中华肩肘外科电子杂志），，，２０Ｎｏ１４年５月第２卷第２期ＣｉｎＪＳｈｏｕｌｄｅｒＥｌｂｏｗ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎＭａ２０１４Ｖｏｌ．２．２ｈ２３１
·综述·
肘关节僵硬的治疗进展
吴关 鲁谊
其病因复杂，治 肘关节僵硬严重影响患者肘关节功能，
疗方案多样且无统一标准，是临床较为棘手的难题之一。本文拟对肘关节僵硬的定义、病因、分型及治疗的现状作一综述。
一、定义
肘关节僵硬指伸直受限＞３，屈曲角度＜１，伴或不０°０°２
［１］２］
伴有旋转功能受限［当肘关节。Ｍｒｒｅｏｙ等的研究发现，
二头肌远端修复、肘关节镜探查、伤后７～１的热灼伤、４ｄ内
］１０１１－的多次手术等均易导致异位骨化的发生［。
三、分型
从目前文献分析，被广为接受并应用于临床的肘关节僵硬主要有２个分型系统：Ｋｒｒｅａｏｙ分型。ｙ分型和Ｍ
［１２］
Ｋａｙ软组织挛缩及合并因素将肘关节僵硬分为５型。
单纯软组织挛缩；软组织挛缩合并异位骨化；Ⅰ型：Ⅱ型：Ⅲ型：无移位的骨折合并软组织挛缩；关节内移位骨折合Ⅳ型：并软组织挛缩；创伤后（？）。ｂｎｂａｒｓｏⅤ型：ｙ
［２］Ｍｏｒｒｅｙ等根据病因及损伤结构将肘关节僵硬分为３
屈伸为１（范围３），前臂旋前、旋后达５时，即能００°０°３０°０°～１满足日常９随着近年来科技的发展，０％的功能需要。然而，人们对于高科技产品的依赖增强，如接手机、敲击键盘等能力不可或缺，对于生活质量及运动的需求也逐渐提高，因此对肘关节的功能要求较以往更高。
二、病因
肘关节僵硬根据病因可分创伤性和非创伤性两类。创伤性因素包括肘关节骨折、脱位等，可直接导致肘关节面破坏并引起肘关节的活动受限。肘关节严重外伤后，肘关节囊及周围韧带及软组织严重挫伤，导致黏连挛缩，可引起肘关节僵硬。肘关节轻微外伤后如果长时间肘制动关节，也可造
［１］
成僵硬。Ｓｏｂｅｒｊｊｇ报告创伤后肘关节僵硬的发生率约为［３］
而Ｒ５％；ｉｎ０％～１５％。肘关节术后的ｇ等认为比例可达１
型：关节内僵硬、关节外僵硬和混合型僵硬。关节内僵硬的因素包括关节面不平整、软骨缺损、游离体、骨赘形成、关节炎、关节内瘢痕、关节黏连、关节囊挛缩、关节内撞击等；关节外僵硬的因素包括肌肉挛缩、侧副韧带挛缩、周围软组织瘢痕挛缩、周围软组织黏连、疼痛导致的肌肉组织痉挛、皮肤瘢痕、异位骨化等；混合型僵硬则是两者兼而有之。
两种分型方式都有助于选择治疗方案以及手术方式。不同之处在于，前者关注限制肘关节活动的结构，而后者更关注病因学及病变位置。
四、预防
肘关节僵硬最佳的治疗策略是预防其发生。在肘关节骨折切开复位内固定时，应尽可能减少周围组织损伤，并尽可能做到牢固的解剖重建。术后应伸直位固定肘关节，以增
３］１１，１
加肘关节压力，减少出血及液体渗出［。术后应尽早进行
患者，关节长期制动及不良愈合也可引起肘关节活动受限。一般认为，术后制动超过２周即可发生肘关节僵硬。非创伤性因素主要包括类风湿性关节炎、骨关节炎、化脓性关节炎、滑膜炎、血友病、先天性桡骨头脱位等。肘关节较其他关节
［］
更容易形成周围软组织黏连，Ｒｅａｎ等４认为主要原因有３ｇ
，锻炼，并维持续被动活动（ｎｔｉｎｕｏｕｓａｓｓｉｖｅｍｏｔｉｏｎＣＰＭ）ｃｏ ｐ持至少３～４周，以减轻关节及周围组织水肿，降低软组织挛
１，１３］１
缩的发生率［。另外，伤后及术后可应用非甾体类抗炎药
种：（肱肌覆盖于肘关节囊前方（）肘关节结构较为复杂；２）１易导致创伤后的异位骨化；（对于复杂性粉碎性肘关节骨３）折的患者，长期制动可增加肘关节僵硬的风险。
肘关节是异位骨化的好发部位，而异位骨化可直接引起肘关节活动受限。异位骨化是由多种诱因引起多能造血干
５］
细胞转化为成骨细胞，形成类骨质，最终矿化成骨［。临床
（，）预防异位骨ｎｏｎｓｔｅｒｏｉｄａｌａｎｔｉｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｄｒｕｓＮＳＡＩＤｓ ｙｇ 化的发生。
五、治疗
肘关节僵硬治疗的最终目的是减轻疼痛、恢复功能、维持稳定。由于手术治疗会对肘关节造成二次损伤，并可能增加异位骨化的风险，因此肘关节僵硬的治疗应根据病情尽可能采取非手术治疗。
（一）非手术治疗
对于轻度的肘关节挛缩，经正规理疗康复可恢复至功能
中，典型的异位骨化多发生于伤后或术后２周，单纯性肘关
６］节脱位患者中，异位骨化比例为３％［，对于骨折伴脱位的患［］者，比例可达２而对于肘关节创伤合并颅脑损伤的患０％７，［］者，异位骨化的比例可高达７而诸如关节周围６％～８９％８－９，
：／５７９０．２０１４．０２．０１３ＯＩ１０．３８７７ｃｍａ．．ｉｓｓｎ．２０９５ Ｄ－ｊ
基金项目：首都临床特色应用研究（；北京Ｚ１２１１０７００１０１２０９９）市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划（）２０１３３０３１－－
作者单位：１０００３５北京积水潭医院运动损伤科：＿通讯作者：鲁谊，ａｉｌｌｕｉｏｒｔｈｏｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍＥ－ｍ＠ｈｙｐ
１４］
性活动范围［；创伤后肘关节僵硬的患者短期内关节周围
挛缩组织尚未成熟稳定，故伤后６个月内可采取保守治
］１７１１，１５－疗［。保守治疗的主要方式包括：间断石膏矫正、静态］１，１１，１７２２－及动态的支具固定、手法推拿、康复锻炼等［。ＣＰＭ、
１２４中华肩肘外科电子杂志），，，２０１４年５月第２卷第２期ＣｈｉｎＪＳｈｏｕｌｄｅｒＥｌｂｏｗ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎＭａ２０１４Ｖｏｌ．２Ｎｏ．２［３］
对１Ｕｒｂａｎｉａｋ等３５例仅行前关节囊切除术的患者进
［８］
应用静态旋转张紧器治疗创伤后肘关节僵Ｂｏｎｕｔｔｉ等１
硬２治疗时间为１～３个月，活动度平均增加３０例，１°
［２３］
（，所有患者对治疗结果满意；应用类６９％）Ｄｏｏｒｎｂｅｒｇ等
行随访，肘关节的挛缩角度由术前的４。８°降为１９°
［２１］
随访时间Ｍｏｒｒｅ５例行肘关节僵硬切开松解患者，ｙ随访２
似方法治疗肘关节僵硬，肘关节屈曲角度从治疗前的７改１°
［１］
善为１。Ｓ１２°ｏｂｅｒｊｊｇ介绍了动态支具固定治疗肘关节周围
平均活动度为术前３），术后９２２～９４个月，０°（６３°～９３°６°（），有７例患者存在尺神经紊乱等并发症。３０°２６°～１
［３４］
对１Ｈｅｉｒｗｅ６例切开肘关节松解手术患者进行了平均ｇ等
软组织挛缩，其适应人群为伤后１年以内的成年患者及任何方法是在无痛情况下对患者的肘关节进行动态时期的患儿，
屈伸固定，配合使用ＮＳＡＩＤｓ减少关节炎症的发生。但Ｐａｅｇ
２４］
等［认为动态支具可能会加剧患者的疼痛程度，从而降低
肘关节活动范围由术前的４４７个月的长期随访，７°改善至
［５］
，但部分患者长期结果较中期结果稍差。Ｍ对８７°ａｎｓａｔ等３
平均随访时间４３８例肘关节切开松解手术患者进行随访，３个月，肘关节的平均活动范围由术前的４改善至９，有１９°４°０例患者最终随访时活动范围较术中松解后差，有４例较术前活动度减少２，另有２例患者出现尺神经并发症。４°
［９］
随访１随访时间＞１Ｂａｌｌ等２４例肘关节镜松解术患者，
患者的依从性，不能达到预期治疗目的。疗效方面，
［５］
对动态及静态的治疗方式进行了前瞻性Ｌｉｎｄｅｎｈｏｖｉｕｓ等２
随机对照研究，根据活动度及评分的结果对比，两者差异无统计学意义。间断石膏矫正是另一种治疗肘关节僵硬的方
［３］
利用间断石膏矫正治疗肘关节僵硬，随访法。Ｚａｎｄｅｒ等２
年，肘关节的平均活动度由术前的３５．４°～１１７．５°改善为，未发现神经９．３°３３°ＶＡＳ疼痛评分由８．４分降至４．６分，～１
［０］
并发症。Ｔ随访１ｉｍｍｅｒｍａｎ等３９例关节镜肘关节松解患
。除了石膏、２６个月后，３例患者肘关节活动度平均增加１１°支具等方法外，手法松解同样能改善肘关节活动度，但是存
［９］
在一定风险。Ｄ对１ｕｋｅ等１１例肘关节僵硬患者进行全麻
者，平均随访２肘关节屈伸活动度术前２，术９个月，９°２３°～１
［２］
。Ｌ对桡骨头骨折保守治疗后出现肘后１１°３４°ａｎｅｒ等３～１ｐ
结果６例患者活动度得到改善，下手法推拿松解，３例无明显改善，有２例出现一过性尺神经炎表现。除２例活动度恶化，手法推拿还会出现诸如骨折、异位骨化等并发此之外，
１１，１７］
症［。Ｃ单纯物理康复锻炼应用于肘关节僵硬的治ＰＭ、
关节黏连的１平均随访５２例患者行关节镜下关节囊松解，４个月，肘关节平均活动范围由１增加为１。０８°２６°
切开松解术：根据肘关节挛缩的位置、既往手术的切１．
神经松解术的需要以及异位骨化的位置与程度，可采用口、
采用内侧、外侧、前侧、后侧４种入路。
］３５３７－外侧入路治疗肘关节僵硬取得了较好的临床效果［。
疗效果有限。
动态支具、石膏固定治疗时间更长，患者不易忍受；手法推拿疗效不确定，且存在一定风险；单纯康复锻炼治疗ＣＰＭ、效果不佳；静态支具是目前较为理想的选择。
二）手术治疗（
肘关节僵硬非手术治疗３～６个月，肘关节仍未能达到可行手术治疗。其中，满意活动度或疼痛仍未解除的患者，
肘关节活动度是主要的手术指征，一般认为肘关节伸直受限＞
２］
或屈曲＜１时，可行手术治疗［；当患者对肘关节活动３０°３０°
外侧入路是一个多功能入路，可方便处理前方关节囊挛缩、异位骨化、冠状突窝及后方的关节囊及鹰嘴窝，其优势在于不需要分离过多的组织即能充分暴露肘关节。进行前方操保护好肘肌及外侧尺副韧带止作时需注意桡神经深支位置，
［６］
点。Ｃ随访２平均随访ｏｈｅｎ３２例经外侧入路松解的患者，
肘关节的屈伸活动度由术前的７改善至１，前２６个月，４°２９°
［５］臂旋转功能由术前的１增加为１。Ｈ对７３５°５９°ｕｓｂａｎｄ等１
的需要或期望较高时，手术指征可适当放宽。手术方式的选程度，异位骨化的位置、关节择主要考虑肘关节僵硬的病因、
软骨受损情况、尺神经是否需要松解前移、内固定物是否需要取出等。
肘关节松解术可通过切开或关节镜下完成。前者是过去治疗肘关节僵硬的常规手术方式，需要广泛剥离周围软组织以充分显露，破坏大、出血多、恢复时间长，易伤及血管神易形成血肿机化、纤维瘢痕增生、异位骨化；后者可通过经，
２６］
不同的入路准确评估肘关节内病变发生的位置及范围［，
例经外侧入路松解的患者进行了平均３肘关８个月的随访，节的伸直受限角度由术前的４降至１，屈曲角度由术前的５°２°增加至１。１１６°２９°
肘关节内侧入路可松解内侧副韧带及肘关节前、后韧
３８］
带，切除鹰嘴，移除冠状突窝内游离骨块［。术中应注意分
离和保护尺神经，保护内侧副韧带前束止点以维持稳定性。
［８］
随访了１Ｗａｄａ等３３例应用内侧入路行肘关节松解的患
者，平均随访５肘关节的伸直受限由４改善为１，７个月，３°７°屈曲受限由８改善为１。９°２７°
前侧入路适用于关节伸直活动受限为主要表现的患者，其导致的术后血管神经并发症发生率较高，目前应用逐渐减
［９］
少。Ａ应用前侧入路行切开肘关节松解术，共随ｌｄｒｉｄｅ等３ｇ
安全的进行关节内骨性操作，损伤小、出血少、恢复快、安全性高。肘关节镜最初应用于滑膜清扫、游离体取出、局部清
］２７２８－
创等［，近年，肘关节镜越来越多的应用于肘关节僵硬领］２９３２－域［。手术技巧娴熟的医生通过肘关节镜可以轻松完成
镜下关节囊松解术及骨性成型术。但是，关节镜手术对于尺神经前置及需要关节重建的患者不适用，而对于关节周围肌肉僵硬、面积较大的瘢痕等导致的僵硬效果较差。
既往文献证明，无论是经不同入路的切开松解术还是关节镜下松解术都可以有效的治疗肘关节僵硬，但同时也存在一定的复发及并发症风险。
访７平均随访时间为３７例患者，３个月。肘关节的平均屈伸角度术前的５，术后的２，其中有１２°１１°０°１７°０例患者～１～１出现神经、感染等并发症。
后侧入路需要向内、外侧进行剥离，经内、外侧入路相同
［０］
间隙进入。Ｎ随访１ｏｂｕｔａ等４８例后侧入路及９例外侧入
最少１年的随访期内患者肘关节屈曲路的肘关节松解患者，
中华肩肘外科电子杂志），，，２０１４年５月第２卷第２期ＣｈｉｎＪＳｈｏｕｌｄｅｒＥｌｂｏｗ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎＭａ２０１４Ｖｏｌ．２Ｎｏ．２１２５
角度由８改善为１。３°２１°
［１］
根据术中具体情况，也可采取联合入路。Ｔ应ｏｓｕｎ等４
异位骨化的治疗：异位骨化的保守治疗包括化学治疗４．
和放射疗法。化学治疗一般应用吲哚美辛等Ｎ，其作ＳＡＩＤｓ
［１］
应在创伤后２；低用机理抑制干细胞转化成骨，４ｈ内应用５
外侧联合入路松解肘关节僵硬，随访约１年，肘关节活用内、
动范围由３改善为８。联合入路兼有内侧和外侧入路５°６．２°的优势，可完全暴露肘关节并彻底松解。
切开肘关节松解手术并发症的发生率约１常０％～３０％，见并发症有伤口并发症、感染、神经损伤、肘关节不稳定、术后疼痛、迟发性尺神经炎、异位骨化、肘关节僵硬复
２１，３３３５，３９］－
发等［。
剂量放射治疗是通过抑制骨性前体细胞达到治疗的目
５６］５３］
的［，一般单次剂量为７，不会对伤口造成影响［。００ｃＧｙ
如异位骨化存在骨性活动受限，需要行手术切除。切除时机一般选取骨化范围固定且有骨小梁结构形成后。Ｒｉｎｇ
５４］等［认为后正中入路更有利于切除异位骨化。前侧异位骨
化一般形成于肱肌下方，手术松解可选择内侧、外侧入路或联合入路。对于严重的前外侧异位骨化需要注意保护桡神经及后侧骨间神经。
术后康复：肘关节术后康复主要目的是恢复关节正常５．
的活动度、恢复肌力、恢复日常活动。目前大多数学者认为，肘关节松解术后２ｄ内即可开始肘关节的康复训练，包括肘
１１，１３］关节的屈伸及旋转功能锻炼［。当术后疼痛控制良好３５３７，５５］－时，锻炼效果更佳［。很多学者都使用ＣＰＭ进行术后［７］２１，３５３７，３９，５６］－康复训练［。Ｇ在对比使用Ｃａｔｅｓ等５ＰＭ及未使
关节镜松解术：关节镜常规采用的入路有后侧入路、２．
近端内侧入路、近端外侧入路、后正中入路等。对于以伸直受限为主的患者，可先建立两个前侧入路，待前侧松解完成后再建立后侧入路；而对于以屈曲受限为主的患者则相反，一般先建立后侧入路，再建立前侧入路。关节镜下可行关节清理术，关节囊松解术及骨性成形术等。
关节内因素造成的肘关节僵硬可以通过关节镜下手术来解决，而关节外因素则不适合镜下手术。部分病例由于肘通过关节镜下手术可减轻关节疼痛导致周围肌肉组织痉挛，
疼痛，活动度自然改善。肘关节镜手术技术难度大，也有一
［４２］
回顾性研究了４定的并发症发生率。Ｋｅｌｌ１４例随访６ｙ等
前者在肘关节屈曲活动改善显用ＣＰＭ训练的患者后发现，著，但是使用ＣＰＭ的患者接受了更广泛的松解术以及更早的术后康复训练。虽然ＣＰＭ能在术后康复中使患者的肘关节屈伸活动度达到术中获得的最大活动度，但是却存在导致
５８］
异位骨化形成或僵硬复发的风险［。根据患者术前功能受
周以上的肘关节镜手术患者，发现关节间隙感染发生率为其他并发症包括：伤口渗出时间延长、浅表感染、术后０．８％，神经损伤等。肘关节轻微挛缩、
肘关节置换术：肘关节松解手术并非万能，对于存在３．
广泛肘关节骨皮质缺失的年轻患者以及严重骨性僵硬的老年患者，可考虑行肘关节置换术。目前认为，对于年长或者活动较少的患者，当其肘关节面严重受损，并出现顽固性肘
］４３４４－可行肘关节置换术［。对于关节僵硬或者肘关节强直时，
限类型，可选择支具于夜间固定于肘关节屈曲或伸直位以维持锻炼效果。功能锻炼通常要持续到术后４～６个月。
六、小结
肘关节僵硬是临床常见病，严重影响上肢功能，通常发生于外伤或手术后。虽然有多种非手术及手术治疗方式可供选择，但是肘关节僵硬的治疗仍是临床医生面临的巨大难题，因此预防环节非常重要。迄今为止，手术治疗仍是效果最可靠的治疗方法。
存在骨质缺损、畸形、关节囊韧带不稳定的患者，无法应用其
］４５４７－
他治疗方法时，肘关节置换术将成为首选的治疗方式［。
既往文献表明，除了术前伴随异位骨化及畸形的患者肘关节置换术对大部分肘关节僵硬患者的治疗效果较外，
好。但如果存在并发症，如尺神经功能障碍、假体松动、感
］４８４９－
肱三头肌断裂及医源性骨折等，多数需要行翻修术［。染、
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体置换术患者，病因为１５例创伤性关节炎、１例急性肱骨远端骨折、随访时间为２～７．３例感染性关节炎、４例翻修，５年。结果显示，７８％的患者ＭＡＹＯ评分满意，１６例患者无或仅有轻度疼痛，假体的松动率为１有１７例中至重度疼痛，７％，０例患者存在术后并发症，其中７例需要行翻修术。Ｐｅｄｅｎ
５０］等［报道了１３例应用全肘关节置换治疗肘关节僵硬的患
者，平均随访１２年，１０例为创伤后僵硬，３例为感染后僵硬。由于手术困难，时间较长，出现较多并发症：假体位置不良、骨折、伤口坏死、尺神经损伤等。最终结果显示，术后肘关节活动度３，７°１８°７例患者认为手术结果优良，１０例患者认～１为术后较术前有明显好转。因此作者认为，虽然并发症及翻修率较高，但是长期随访结果显示：肘关节置换术能得到较好的功能及患者满意度，对于适当的患者来说是一种可靠的治疗方法。
１２６
１３４．
中华肩肘外科电子杂志），，，２０１４年５月第２卷第２期ＣｈｉｎＪＳｈｏｕｌｄｅｒＥｌｂｏｗ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎＭａ２０１４Ｖｏｌ．２Ｎｏ．２ｒｏｒｅｓｓｉｖｅｅｌｂｏｗｓｌｉｎｔｉｎｆｏｒｏｓｔｔｒａｕｍａｔｉｃｅｌｂｏｗｓｔａｔｉｃ ｐｇｐｇｐ ［］（）：ｓｔｉｆｆｎｅｓｓＪ．ＪＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒＡｍ，２０１２，９４８６９４７００． －ｇ
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ｏｎｅｏｒｍａｔｉｏｎｏｌｌｏｗｉｎｅｍｏｒａｒｏｒｃｉｂｌｅｈｅｔｅｒｏｔｏｉｃ ｂ ｆ ｆｇｐｙｐ ｔ ｆ］，ｅｘｅｒｃｉｓｉｎｏｆｉｍｍｏｂｉｌｉｚｅｄｌｉｍｂｓ［Ｊ．ＣｌｉｎＯｒｔｈｏＲｅｌａｔＲｅｓ ｇｐ （）：１９８３１７６２６５２７２．－
（收稿日期：）２０１４０４２０－－
（本文编辑：刘扬）
鲁谊．肘关节僵硬的治疗进展［／（）：ＪＣＤ］．中华肩肘外科电子杂志，２０１４，２２１２３１２７． 吴关，－