无锡市职工工伤认定申请材料接收单

无锡市职工工伤认定申请材料接收单

No. 一、用人单位

单位名称(盖章) 社保代码 工伤认定书领取方式 □邮政速递 邮寄地址及 邮政编码 联系人姓名 手机 □自行前往工伤处领取

二、受伤职工

姓 名 性别 社保代码 身份证号码 工伤认定书领取方式 □邮政速递 邮寄地址及 邮政编码 联系人姓名 手机 □自行前往工伤处领取

三、报送材料

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 申请表 单位营业执照或其它登记资料 劳动合同或有效证明 诊断证明和诊疗资料 受伤职工身份证 受伤职工考勤记录 作息时间 交通事故责任认定书 材料名称 页数 序号 9 10 11 12 13 14 15 16 材料名称 上下班路线图 居住地证明 证人证言及资格证明 其他: 页数

我局于

日接收到上述申请材料。 接收人签名: 联 系 电 话:

报送人签名: 联 系 电 话:

注:本接收单一式两份,人社部门签收材料后,一份退还申请人。


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