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资料与方法
一?临床资料
广州市花都区人民医院神经外科自2010年3月至2014年2月共收治56例重型颅脑损伤术后CSWS患者,颅脑损伤原因:交通事故伤46例,跌伤7例,高处坠落伤3例?所有患者入院后均行头颅CT检查证实颅内血肿形成,其中硬膜外血肿15例?硬膜下血肿26例?硬膜外硬膜下混合血肿13例?脑内血肿2例?56例患者入院时GCS评分≤8分?所有患者均在入院后1-6 h内采用开颅血肿清除术+去骨瓣减压术治疗,术后均予抗感染?脱水?止血?营养神经等常规治疗并进行持续脑室内颅内压监测?本组患者均于术后6~12 d被诊断为CSWS,且复查头颅CT明确无颅内新的血肿形成?CSWS诊断标准:(1)临床表现:典型患者往往是在原发病治疗过程中出现精神异常和意识改变,表现为烦躁?精神萎靡?嗜睡?进而抽搐?昏迷;部分患者有腹胀?腹泻?恶心?呕吐,重者惊厥甚至死亡;(2)在盐摄入或补给正常情况下出现低血钠(80mmoUL;(5)中心静脉压20;(6)血浆心肽素(AN-P)增高;(7)肝?肾?甲状腺和肾上腺功能正常?
二?实验分组及治疗?监测方法
将56例患者按随机数字表法分为2组:传统补钠公式治疗组28例,其中男18例,女10例;年龄21~64岁,平均41.2岁?新补钠公式治疗组28例,其中男16例,女性12例;年龄21-58岁,平均39.6岁?2组患者的性别?年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)?2组患者的处理如下:
1.传统补钠公式治疗组:依据经典补钠公式计算补钠量:需补充的钠量(mmol/L)=[血钠的正常值(mmol/L)一血钠测得值(mmoUL)]x体质量(kg)x0.6(女性为0.5)?以17 mmoLNa+相当于1 g氯化钠计算出所需要补充的氯化钠量?第一天补总量的一半加4.5 g生理需要量?
2.新补钠公式治疗组:采用新的公式计算每天的补钠量:需补钠量=传统补钠公式计算出的需补钠量x0.5+24 h尿钠的丢失量+生理需要量(4.5g）?
3.补钠途径:通过深静脉置管(锁骨下?颈内静脉置管或一次性无菌经外周穿刺中心静脉导管)将当日所需补钠量24 h缓慢静脉滴注,使用输液调节24 h),以免血钠突然升高,因为血钠突然升高可导致脑细胞内液减少过快,引起脑容积突然缩小导致颅内出血?以及脑桥或脑桥外的脱髓鞘改变?
4.血钠及尿钠的监测:每日早上6点钟抽取患者静脉血行血清钠检测并记录;留取患者24 h尿液样本后送检尿钠.根据检测结果乘以24 h尿量计算出24 h尿钠量?尿钠结果中没有用到
5.颅内压监测:采用美国强生公司生产的颅内压监护仪持续监测患者的颅内压,患者诊断CSWS后,每日早?中?晚3个固定时间从颅内压监测仪读取患者颅内压值.平均后视为患者当日的颅内压水平?
三?随访
随访期限为术后6个月,在随访期限内死亡患者随访至其死亡?随访结束时评估患者的GOS评分,将患者的预后分为良好(GOS评分5分?4分);不良(GOS评分3分?2分);死亡(GOS评分1分)?
四?统计学分析
用SPSSl3.0统计软件进行数据统计分析,计量资料以均数±标准差（`х±s)表示,组间比较采用t检验;计数资料的比较采用х2检验?以P
结 果
一?治疗后2组患者血钠水平的比较
治疗前2组患者平均血钠量比较差异无统计学意义(P>O.05);经过补钠治疗,2组患者的血钠逐渐升高,最终均恢复正常?与传统补钠公式治疗组相同时间点比较,治疗后第3?4?5?6?7天新补钠公式治疗组患者血钠水平较高,差异有统计学意义(P
二?2组患者颅内压的比较
治疗前2组患者的颅内压均有升高,但比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗后随着患者低钠血症的纠正.患者的颅内压水平也渐下降,与传统补钠公式治疗组相同时间点比较,治疗后第4?5?6?7天新补钠公式治疗组患者颅内压水平较低.差异有统计学意义(P
三?2组患者低钠血症纠正时间和预后的比较
与传统补钠公式治疗组比较,新补钠公式治疗组患者低钠血症纠正刚间较短,预后良好率较高(57%VS 25%),差异有统计学意义(P
讨 论
在1950年,Peters等最早报道了3例患者,血钠
重型颅脑损伤术后发生CSWS在临床上较常见,CSWS的治疗以补水,补钠为主,经过长期大量的补钠和氟氢可的松的治疗,低钠均可纠正?目前临床上,一般是依据低钠血症的补钠公式计算出的缺钠量后给予逐步补充?笔者在临床实践中发现传统补钠公式计算出补钠量对CSWS患者而言,往往明显偏低,从而导致患者长时间处于低钠状态,影响预后?对此,国内有相似报道?对于CSWS患者而言,如何计算安全的补钠量,目前国内外均无定论,临床医师往往会根据患者动态的血钠水平来不断调整补钠量?根据我们观察,考虑患者在补钠治疗的同时?钠仍通过尿液持续丢失,所以导致根据某一时间点的血钠水平来计算补钠量的传统的补钠公式所计算出来的补钠量偏低?我们总结出新的每日需补钠量的计算方法:传统补钠公式计算出需补钠量X0.5+24 h尿钠的丢失量+生理需要量(4.5g)?
本研究发现新补钠公式.在纠正低钠血症的时间上明显小于原补钠公式组.患者颅内压的下降也较快,最终患者的预后较传统补钠公式计算补钠量进行治疗的患者好?低钠血症对于重型颅脑损伤患者的主要危害是导致脑组织水肿,颅内压升高,长时间颅内压升高可致患者脑功能损害,影响预后?本研究中应用新补钠公式治疗组患者在发生CSWS后,较快的纠正了低钠血症.使患者因低钠所致颅内压升高的时间较短,减轻了对脑功能的损害;同时在治疗过程中并未出现因血钠快速升高引起脑容积突然缩小导致颅内出血,以及脑桥或脑桥外的脱髓鞘改变,因而这一组患者的预后较好?
但是在使用新的补钠公式时必须明确诊断为CSWS再进行.如因脱水药物及其他原因所致的低钠血症而应用新的补钠公式就极易造成血钠升高过快,造成严重的并发症,所以笔者建议在诊断未明确的前提下补钠应十分谨慎,做好血钠的及时监测,随时调整补钠量?目前CSWS发病机理尚不明确.现治疗仍以维持水电解质平衡为主,因此,笔者认为应用新补钠公式对重型颅脑损伤术后CSWS患者进行补钠治疗是安全有效的,可以改善这类患者的预后?
作者:王国兴 周正华 肖薇 黄富 肖华
来源:中华神经医学杂志