・２２・
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大容量全肺灌洗对肺内分流和血气的影响
刘先军，彭吉霞，向
勇，杜春玲，刘玉全，涂明利
【摘要】目的观察大容量全肺灌洗术（ｗｈｏｌｅ－ｌｕｎｇｌａｖａｇｅ，ＷＬＬ）中患者单肺通气期间肺灌洗对肺内分流和血气的影响。方法对４（）例符合条件的尘肺和肺泡蛋白沉积症患者进行８ｆ》例次大容量全肺灌洗术，在患者双肺通气时（Ｔ０）、单肺通气时（Ｔ１）、液体完全灌入后（Ｔ２）和液体引流完全后（Ｔ３）各时间点抽取动脉血和混合静脉血行血气分析，并根据血气分析结果计算肺内分流率（Ｑｓ／Ｑｔ）。结果肺内分流率：ＴＩ、Ｔ３均较ＴＯ时刻增加，Ｔ２较Ｔ１时刻减少，Ｔ３较ＴＩ、Ｔ２时刻增加，Ｔ２较ＴＯ时刻差异无统计学意义。Ｐａ０２：ＴＩ时刻较ＴＯ时刻降低，Ｔ２时刻较Ｔ１时刻升高。Ｔ３时刻较Ｔ０、Ｔ１、Ｔ２时刻均显著降低。ｐＨ、二氧化碳分压、动脉血氧饱和度、静脉血氧饱和度、静脉氧分压在各时刻比较变化差异均尤统计学意义。结论大容量全肺灌洗术中液体的灌入可减少肺内分流，导致血氧分压回升，液体的引流有相反的作用，血氧饱合度（ｂｌｏｏｄ
ｏｘｙｇｅｎ
ｓａｔｕｒａｔｉｏｎ，ＳａＣｈ）在正常范围。掌握好适应症，ＷＬＬ是安全的。
【关键词】大容量全肺灌洗；单肺通气；肺内分流率；血气【中图分类号】Ｒ５６３
【文献标识码】Ａ
ＩｍｐａｃｔｏｆＭａｓｓｉｖｅＷｈｏｌｅ－ｌｕｎｇＬａｖａｇｅ
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ＩｎｔｒａｐｕｌｍｏｎａｒｙＳｈｕｎｔａｎｄＢｌｏｏｄＧａｓｄｕｒｉｎｇＯｎｅ－ｌｕｎｇＶｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ
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ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｏｂｓｅｒｖｅｔｈｅｉｍｐａｃｔｏｆｌｕｎｇｌａｖａｇｅｏｎｉｎｔｒａｐｕｌｍｏｎａｒｙｓｈｕｎｔａｎｄｂｌｏｏｄｇａｓｄｕｒｉｎｇｏｎｅ－ｌｕｎｇ
ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ（ＯＬＶ）ｉｎｍａｓｓｉｖｅｗｈｏｌｅ－ｌｕｎｇｌａｖａｇｅ（ＷＩ，Ｌ）．ＭｅｔｈｏｄｓＥｉｇｈｔｙＷＬＬｏｐｅｒａｔｉｏｎｓｏｎ４０ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｎｅｕｍｏ—ｅｏｎｉｏｓｉｓｏｒｐｕｌｍｏｎａｒｙａｌｖｅｏｌａｒｐｒｏｔｅｉｎｏｓｉｓｗｅｒｅｐｅｒｆｏｒｍｅｄ．Ｔｈｅａｒｔｅｒｉａｌｂｌｏｏｄａｎｄｍｉｘｅｄｖｅｎｏｕｓｂｌｏｏｄｗｅｒｅｅｘｔｒａｃｔｅｄｆｏｒ
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ｂｌｏｏｄ
ｍｉｎｕｔｅｓａｆｔｅｒｄｏｕｂｌｅ－ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ（ＴＯ），１５ｍｉｎｕｔｅｓａｆｔｅｒ０ＬＶ（Ｔ１），１ｍｉｎｕｔｅａｆｔｅｒｌｕｎｇｌａｖａｇｅ
（Ｔ２）ａｎｄ１ｍｉｎｕｔｅａｆｔｅｒｄｒａｉｎｉｎｇｕｐ（们）．Ｉｎｔｒａｐｕｌｍｏｎａｒｙｓｈｕｎｔ（Ｏｓ／Ｑｔ）ｗａｓｃａｌｃｕｌａｔｅｄ．ＲｅｓｕｌｔｓＱｓ／Ｑｔｉｎｃｒｅａｓｅｄａｔ
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ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｗａｓ
ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｏｓｅａｔＴＯ，ｄｅｃｒｅａｓｅｄａｔＴ２ｔｈａｎＴ１，ｉｎｃｒｅａｓｅａｔＴ３ｔｈａｎＴ１ａｎｄＴ２（Ｐ＜Ｏ．０５）．Ｎｏｓｉｇｎｉｆｉ—
ｏｂｓｅｒｖｅｄａｔＴ２ａｎｄＴＯ．Ｐａ０２ｄｅｃｒｅａｓｅｄａｔＴ１ｔｈａｎＴＯ，ｉｎｃｒｅａｓｅｄａｔＴ２ｔｈａｎＴ１，ａｎｄｄｅｃｒｅａｓｅｄａｔＴ３
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ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＤｕｒｉｎｇＷＬＬｆｌｕｉｄｉｎｉｅｃｔｉｏｎｃａｎｒｅｄｕｃｅｔｈｅｉｎｔｒａｐｕｌｍｏｎａｒｙｓｈｕｎｔａｎｄｉｎｃｒｅａｓｅＰａ０２，ｆｌｕｉｄｄｒａｉｎａｇｅｈａｓｉｎｖｅｒｓｅｉｍｐａｃｔ，ｂｕｔｂｌｏｏｄｏｘｙｇｅｎｓａｔｕｒａｔｉｏｎ（Ｓａ（），）ｃａｎｂｅｋｅｐｔｉｎｎｏｒｍａｌｒａｎｇｅ．ＷＬＬｉＳｓａｆｅｆｏｒｐｒｏｐｅｒｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ．
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［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］Ｍａｓｓｉｖｅｗｈｏｌｅ－ｌｕｎｇｌａｖａｇｅ；Ｏｎｅ－ｌｕｎｇｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ；Ｉｎｔｒａｐｕｌｍｏｎａｒｙｓｈｕｎｔ；Ｂｌｏｏｄ
ｇａｓ
大容量全肺灌洗术（ｗｈｏｌｅ－ｌｕｎｇｌａｖａｇｅ，ＷＬＩ，）作为目前治疗尘肺、肺泡蛋白沉积症及误吸的唯一有效方法，因疗效显著而逐步推广应用。ＷＬＬ常采用双腔气管插管进行单肺通气对侧肺灌洗。但单肺通气时引起通气／血流比例失衡。肺内分流增加，引起动脉血氧分压及脉搏血氧饱和度（ｂｌｏｏｄ
ｏｘｙｇｅｎ
１资料与方法１．１临床资料
本组８０例次病例均为２００８－０６／２０１０—０５月在作者医院呼吸内科行ＷＬＬ的患者，其中尘肺病３８人，尘肺分期０期３人，Ｉ期１５人，Ⅱ期１８人，ＩＩＩ期２人；肺泡蛋白沉积症２人，均为男性；年龄２８～５６岁，平均３６．８岁；术前心、肺功能基本正常，无肝肾疾病，均为单肺分期灌洗。术前完善血常规、凝血功能、肺功能、胸部ＳＣＴ等检查。所有患者均于麻醉前３０ｍｉｎ肌注苯巴比妥钠０．１ｇ及阿托品０．５ｍｇ。
１．２
ｓａｔｕｒａｔｉｏｎ，
Ｓａ０，）降低，甚至出现低氧血症，其发生率为９％～２７％Ｌ１－２｜。而在ＷＬＬ术中灌洗液灌人非通气肺对肺内分流和动脉血气有何影响，目前尚未见报道。本研究旨在观察ＷＬＬ术中肺灌洗对单肺通气期间肺内分流和动脉血气的影响。
【作者单位】４４２０００湖北十堰．湖北医药学院附属太和医院呼吸内科（刘先军、杜春玲、刘玉全、涂明利）．麻醉科（向机能实验事（彭占霞）
勇）；湖此医药学院
方法
人手术室后连接监护仪，行心电图和末梢血氧饱和度监测，行桡动脉穿刺置管监测直接动脉压并备采
万方数据
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集动脉血进行血气分析。行右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压并备采集混合静脉血进行血气分析。灌洗方法参照《尘肺大容量全肺灌洗的手术方法》Ｌ３］，全部病例均采用全凭静脉麻醉，快速诱导麻醉后，选择能通过声门的尽可能粗的左型双腔支气管导管插入后，套囊充气固定。肺隔离满意后，纤维支气管镜证实导管定位准确后，双肺通气１０ｍｉｎ，然后改为单肺通气，
１５
ｍｉｎ后另一侧肺开始灌洗，灌洗液为３６．５～３７．０℃的生理盐水，１０００ｍｌ／次，共灌洗９～１５次，历时３０－－－
６０
ｍｉｎ，直至灌洗回收液由黑色或混浊变为无色透明
为止。机械通气参数：双肺通气时潮气量１０ｍｌ／ｋｇ，吸呼比＝１：２，呼吸频率１２次／ｍｉｎ，吸入氧浓度为１００％，氧流量１．５Ｌ／ｒａｉｎ。单肺通气时潮气量
８
ｍｌ／ｋｇ，吸呼比＝１：２，呼吸频率１４次／ｍｉｎ，吸入氧浓
度为１００％，氧流量１．５Ｌ／ｍｉｎ。１．３监测指标
术中连续监测心电图、脉搏氧饱和度，桡动脉压、呼气末二氧化碳分压，并于双肺通气１０ｍｉｎ后且单肺通气前（Ｔ（））、单肺通气１５ｒａｉｎ后且液体灌入前（ＴＩ）、液体完全灌入保留１ｍｉｎ后（Ｔ２）和液体引流完全后（Ｔ３）各时问点抽取动脉血和混合静脉血行血气分析，根据血气分析结果计算肺内分流率（Ｑｓ／００，计算方法参照文献Ｅ４］。Ｑｓ／Ｑｔ＝（Ｃｃ０２一Ｃａ０２）／（Ｃｃ（ｈ—Ｃｖ０２），Ｃｃ０２为肺毛细血管中的血氧含量，Ｃａ０２为动脉血中的氧含量，Ｃｖ０２为混合静脉血中的氧含量。
Ｃａ（）２＝１．３４×Ｈｂ×Ｓａ０２＋Ｐａ０２Ｘ０．００３４，Ｃｖ（）２＝１．３４ＸＨｂ
Ｘ
Ｓｖ（）２＋Ｐｖ０２Ｘ０．００３４，Ｈｂ为血红蛋白
（ｇ／ｄ１），Ｐｖ０２为混合静脉ｌｆ【Ｌ氧分压，Ｓｖ０２为混合静脉血氧饱和度，Ｓａ０２为动脉血氧饱和度，Ｐａ（）２为动脉血氧分压。吸纯氧时Ｃｃ０２＝１．３４ＸＨｂＸＳａ０２＋（７１３一ＰａＣ０２／ｏ．８）×０．００３４，ＰａＣ（）２为动脉二氧化碳分压。１．４统计学方法
计量数据采用均数±标准差（ｚ±ｓ）表示，各时刻点比较用ＳＰＳＳ１２．（）统计软件进行单因素方差分析，Ｐ＜０．０５为有统计学意义。２结果
８０例次患者ＷＬＬ术期间肺内分流率及血气变化比较见表１。Ｑｓ／Ｑｔ的变化：Ｔ１较Ｔ０时刻增加（Ｆ＝１７．７０，尸＜（）．０５），Ｔ３较ＴＯ时刻增加（Ｆ＝５５．６６，Ｐ＜０．０５），Ｔ２较Ｔ１时刻减少（Ｆ＝１５．１８，Ｐ＜（）．０５），Ｔ３较Ｔ２时刻增加（Ｆ＝５３．１３，Ｐ＜Ｏ．０５），Ｔ２较ＴＤ时刻
差异无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５），Ｔ３较Ｔ１时刻显著增
加（Ｆ＝３７．９５，Ｐ＜ｏ．０５）。ＰａＯ：在Ｔ１时刻较Ｔ（）时刻
万方数据
降低（Ｆ＝２７．３９，Ｐ＜ｏ．０５），Ｔ２较Ｔ１时刻升高（Ｆ＝２６．３５，Ｐ＜Ｏ．０５），Ｔ２较Ｔ（）时刻差异无统计学意义（Ｐ＞ｏ．０５），Ｔ３较ＴＯ时刻显著降低（Ｆ＝５０．０４，Ｐ＜０．０５），Ｔ３较Ｔ１时刻显著降低（Ｆ＝２２．６５，Ｐ＜０．０５），Ｔ３较Ｔ２时刻显著降低（Ｆ＝４９．００，Ｐ＜０．０５）。ｐＨ、二氧化碳分压、动脉血氧饱和度、静脉血氧饱和度、静脉氧分压在各时刻比较差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。
表１各时刻肺内分流率及血气变化
Ｔａｂｌｅ１
Ｃｈａｎｇｅｏｆｉｎｔｒａｐｕｌｍｏｎａｒｙｓｈｕｎｔａｎｄ
ｂｌｏｏｄ
ｇａｓａｔ
ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｔｉｍｅｐｏｉｎｔｓ
注：与ＴＯ比较，。Ｐ＜ｏ．０５；与Ｔ１比较。８Ｐ＜ｏ．０５，
与Ｔ２比较，国Ｐ＜０．１）５；１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ
３讨论
ＷＬＬ是目前治疗尘肺、肺泡蛋白沉积症及误吸的唯一有效方法。ｗＩ．Ｉ。常采用双腔气管插管进行单肺通气、单侧肺灌洗，这些均可能对肺的通气和血流产生影响。
正常入产生肺内分流是由于支气管静脉和心最小静脉的ｍ不经气体交换直接进入右心形成，正常值＜７％。单肺通气期间发生低氧血症是普遍存在的问题［５］。其原因为单肺通气时非通气侧肺萎陷，肺泡通气明显减少，但肺血流并未相应减少，造成非通气侧肺通气不足而血流灌注良好的情况，通气／血流（Ｖ／Ｑ）比例降低造成肺内分流增加［６］。此外通常通气侧气道压会明显增高，使血管阻力增高，这样一部分血流就转移到塌陷的对侧肺．也导致动静脉分流增加，进而出现氧合问题，可引起Ｐａ（）２和Ｓａ０２明显下降。同时，单肺通气期间由非通气侧肺缺氧，肺泡受缺氧刺激产生多种具有较强收缩肺血管作用的血管活性物质，形成所谓的缺氧性肺血管收缩反应（ｈｙｐｏｘｉｃｐｕｌｍｏｎａｒｙｖａｓｏｃｏｎｓｔｒｉｃｔｉｏｎ，ＨＰＶ）［７］，使肺血管阻力增加，流经非通气侧肺的血流量少，通气血流比值维持恒定。
本研究中，肺内分流在单肺通气１５ｍｉｎ后增加，而此时动脉氧分压下降，证实单肺通气会引起肺内分流增加，导致氧合下降，但下降幅度不致引起血氧饱和
・２４・
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虽然单肺通气和肺灌洗会对肺内分流和血氧分压产生影响，但本研究中所有患者的血氧饱和度均可调控到９（１％以上，能够满足手术需要，不影响手术进程。掌握好适应症，ＷＬＬ是安全的。
参考文献
［１１
ＣｏｈｅｎＥＭａｎａｇｅｍｅｎｔ
ｏｆｏｎｅ－ｌｕｎｇ
度的变化，可能与ＨＰＶ的自身调节机制有关。在灌洗过程中，随着液体的灌入和引流，患者血氧分压会出现波动。注入灌洗液后，肺内分流率减少，氧分压回升；当灌洗液吸出后，肺内分流率升高，氧分压下降。这可能是由于灌洗侧肺内压力的改变影响该侧肺的血流量。注入灌洗液后，灌洗侧肺内乐增加，肺血流被压向通气侧肺，经灌洗侧肺的血液分流减少，肺内分流率反而较灌人液体前单肺通气时减少，使通气血流比值维持恒定，氧合改善，血氧分压和氧饱和度明显升高。灌洗液吸出后，因虹吸现象，灌洗侧肺内可能为负压，使经灌洗侧肺的血液分流显著增多，肺内分流率较灌入液体后明显增加，造成通气／血流比值失衡加重，氧合明显下降，血氧分压明显下降。多数患者的血氧分压虽然下降，但仍在９０ｍｍＨｇ以上，故对动脉血氧饱和度的影响不大。本研究观察到，在灌洗过程中少数患者出现Ｓｐ０２一过性降至９（）％以下，在排除其他原因后，将灌洗液重新灌人肺中而不吸出，患者的血氧饱和度可再次回升。这表明，大容量全肺灌洗术中液体的灌入可减少肺内分流，使血氧分压回升；液体的引流可增加肺内分流，导致血氧分压下降。
［７１
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（２０１０－１１－１９收稿２０１１－０１一１０修回）
（上接第１２页）
的疗效，１５个病灶治疗后呈无增强区域，仅２个病灶在随访中出现局部肿瘤进展；而９个治疗后动脉期见异常增强信号的病灶，均在随访的不同阶段出现局部肿瘤进展，说明ＣＥＵＳ评价ＨＩＦＵ疗效结果是可靠的。进一步的研究包括扩大样本量，提高ＨＩＦＵ精确治疗病灶的技术等，并同时行ＣＴ、ＭＲＩ检查，将结果与ＣＥＵＳ相比较，发现ＣＥＵＳ较增强ＣＴ／ＭＲ！的优越性，为临床应用ＨＩＦＵ治疗肝脏恶性肿瘤提供简便、可靠的辅助工具。
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ｅｎｈａｎｃｅｄｔｈｒｅｅ－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｉｍａｇｉｎｇｗｉｔｈＳｏｎａｚｏｉｄ：
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ｐｅｒｅｕｔａｎｅ—
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ｖｅｉｎｓ［Ｊ］．Ｅｕｒ
Ｒａｄｉｏｌ，２００９，１９（２）：４３７—
ｔｈｒｅｅ－ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌｕｈｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙｉｎｔｈｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆ
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ｉｍａｇｅｓ
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ＲａｄｉｏＩ，２０１０，７５（１）：９１—９７
ｃａｖｉｔａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＵｌｔｒａｓｏｕｎｄＭｅｄＢｉ—
ｏｆｔｈｅｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ
（２０１０—１２—２３收稿２０１１．Ｏｌｑ）３修回）
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