地中海贫血
疾病名称（英文)thalassemia
拚音DIZHONGHAIPINXUE
别名中医：虚劳，积聚，疳证，童子劳。
西医疾病分类代码血液和造血系统疾病
中医疾病分类代码
西医病名定义地中海贫血是一类由于常染色体遗传性缺陷，引起珠蛋白链合成障碍，使一种或几种株蛋白数量不足或完全缺乏，不能形成正常血红蛋白，因而红细胞易被溶破的溶血性贫血。
中医释名
西医病因遗传性常染色体缺陷。
中医病因多因禀赋不足、肾气虚弱引起。
季节
地区地中海、中东、阿拉伯、印度、东南亚地区β地中海贫血发病率最高；东南亚、包括我国南方是α地中海贫血的高发区。由于这些地区都临接海洋，所以亦称为 海洋性贫血。我国广东、广西、四川、台湾诸省α和β地中海贫血都较常见，长江以南省市浙江、福建，江苏，上海、贵州、江西、湖北等都有散在病例报道。
人群
强度与传播
发病率
发病机理正常成人红细胞所含主要血红蛋白HbA（α2β2)，由两条α珠蛋白链和两条β珠蛋白链组成，其余2％～3％HbA2（α2β2)，2％以下是HbF（α2γ2)。地中海贫血的基因突变是异质、多态性的，加之纯合子、杂合子的差异，因而有非常不同的表现型。基因完全缺失或基因突变使某一种或两种珠蛋白完全不能合成者，称为α°、β°或（αβ)°地中海贫血，尚能部分合成者，称为α+、β+或（αβ)+地中海贫血。 1．α地中海贫血的基因基础 人α珠蛋白基因组织位于第16号染色体短臂，其基因排列顺序已清楚。已明了α地中海贫血的基因的α珠蛋白基因有10多种基因突变，包括缺失型和非缺失型两大类。缺失型中缺失一个α基因形成α+地中海贫血，α2 基因区缺失42kb片断的称为左侧缺失（一α/或一α4.2)，α2 基因到α1 基因区之间缺失 3．7kb片断的称为右侧缺失（α-/或一α3.7/)。 2．β地中海贫血的基因基础人β珠蛋白基因组织在第11号染色体短臂上，至今世界上已发现β地中海贫血的珠蛋白基因的51种点突变和三个 基因缺失区。这些基因点突变累及基因表达的各个阶段，包括影响mRNA切接、转录、翻译 等，或使mRNA生成减少，或生成无功能mRNA，形成β°或β+地中海贫血。β珠蛋白基因 缺失不仅影响β珠蛋白合成形成βO地中海贫血， 3．地中海贫血的红细胞缺陷及溶血原因 正常成人及胎儿血红蛋白中都有α链，胎儿主要血红蛋白是HbF（α2γ2)，当αO纯合子，4个α基因全部缺失，完全缺乏α珠蛋白链时，形成HbBart’s （γ4)，由于HbBart’s 氧亲合力高，向组织释放氧极少，胎儿期即因缺氧死亡，此即HbBart胎儿水肿综合征。αO与α+杂合子仍有一个α基因存在，可产生部分α链,过剩的β链形成β四聚体β4（HbH)，即血红蛋白H病。
中医病机1．禀赋不足 父母先天不足，肾精亏虚。 2．肾精不充，肾为先天之本，“肾藏精、主骨、生髓”，禀赋不足为肾精不充先天之因。 3．脾胃虚弱
病理
病理生理
中医诊断标准
中医诊断（1)脾肾阳虚：
证候：病程长，面色萎黄或晄白，食少纳呆，腹胀或便溏腹泻，腰酸腿软，怕冷、乏力懒言，或有腹内结块，舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证候分析：幼小发病，病在先天，禀赋不足。肾藏精、主骨生髓，为先天之本；脾为后天之本，气血生化之源。血为精所化，若肾精不足，髓海空虚无以化血，必致血虚。脾失健运，则气血生化乏源；故脾肾两虚终至精气血俱虚。可见面色无华，四肢无力，腰酸腿软，便溏，夜尿频数，食纳不佳，畏冷等证。病位在脾肾，其性属虚。
（2)肝肾阴虚：
证候：面白颧红，耳鸣目眩，腰膝酸软，潮热盗汗，咽干，甲爪枯槁，肌肤甲错，或有鼻衄，皮肤瘀斑，舌红少苔，脉细数。病位在肝肾，其性属虚。
证候分析：肝肾同源，肝肾阴不足时相火偏亢，血虚生风，故有面白颧红，耳鸣目眩，腰膝酸软，潮热盗汗，咽干等证；阴虚生内热，的伤脉络而有鼻衄，皮肤瘀斑。
（3)湿热壅盛：
证候：身目发黄，面色晦暗，胁下结块，腹胀纳呆，或见皮肤瘀斑；舌见瘀点：苔白或黄，脉细数或有结代。
证候分析：素体亏虚，脾胃虚弱，运化失常，湿浊内生，日久化为湿热，或复感湿热外邪，湿热交蒸，发为黄疸，湿热败血下注膀胱，而尿色深重。病位在气、血分，其性属实。
西医诊断标准1． HbH
（1) 临床可有贫血、黄疸、肝脾肿大。
（2)血液学①血红蛋白降低或正常，网织红细胞增高或正常；②红细胞大小不均、中心浅染及靶形红细胞；③MCH降低；④红细胞渗透脆性降低；⑤骨髓增生活跃以上，以红细胞系统为主。
（3)生化检查：血红蛋白电泳出现HbH区带。
（4)遗传：家族中可有HbH病患者。
（5)有条件应做α/β链合成速率比，基因分析。
2． β地中海贫血（不包括基因缺失δβ珠蛋白生成障碍性贫血和HPHF)
（1)临床：同HbH。
（2)血液学：同HbH。
（3)生化检查：HbA2＞3．5％， HbF＞2．O％。
（4)遗传：纯合体：父母均为本病杂合子；杂合体：父母之一为本病杂合子。
（5)同 HbH。
西医诊断依据诊断主要依据血红蛋白分析和基因诊断。临床上发现的病例大部具有：①轻重不一的贫血、小细胞低色素性红细胞、靶形红细胞多见；②黄疸、肝脾肿大或发育障碍。③红细胞脆性降低。④骨髓红系增生。铁粒幼细胞增多。⑤HbA2轻度增多或有异常血红蛋白。⑥家族调查中，父母有遗传证据。初步诊断后，可进一步行DNA分析，以确定基因缺陷。
发病
病史
症状由于遗传缺陷不同，本病表现轻重程度极度不一，有在胎儿及婴幼儿即因极重的溶血性贫血致死者，也有虽有血红蛋白异常而一生无任何临床症状者。
体征1．纯合子地中海贫血 婴儿期（生后6～9月)发病，进行性贫血，肝脾进行性肿大，皮肤苍白，黄疸，消瘦，因为发育迟缓可形成特殊外观，如头大，额、顶、枕骨隆起，两颊突出，鼻梁低平，两眼距离增宽。骨骼改变遍及全身，主要由于骨髓长期显著增生，使骨髓腔变宽、骨皮质变薄。多数患者于幼年即死亡，死亡原因多为感染、晚期血色病所致脏器损害。如能存活至性发育期，常因发育障碍而无第二性征，其他内分泌功能障碍亦较常见。患者常因脾肿大、脾功能亢进而有白细胞、血小板减少，出现各种感染及出血症状。
2．杂合子地中海贫血多数患者无症状，少数可有轻度贫血、脾大。患者常感乏力。生
长发育均正常，无骨骼改变，一般在家族调查或普查时才发现。
3．中间型地中海贫血 如前所述，此型包含着许多种遗传基础不同的患者。贫血程度不一，脾轻至中度肿大，多数患者可存活呈成年。
4．血红蛋白H病（α+地中海贫血)多在1岁左右血红蛋白H逐渐增多时出现症状，主要表现轻中度慢性贫血，黄疸，约2／3患者有肝脾肿大，因感染或其他原因可加重贫血，一
般无发育障碍，骨骼改变极轻。
5．HbBart胎儿水肿综合征（α°地中海贫血)妊娠30～40周时，胎儿死亡流产或早产后死亡，胎儿全身水肿、苍白，肝脾肿大，腹水，胸腔及心包亦常有积液，心脏扩大，骨髓红系增生。
6．静止型α地中海贫血和标准型α地中海贫血静止型α地中海贫血是α+与正常α基因杂合子，无任何临床形状。标准型α地中海贫血是α°与基因正常α基因纯合子，患者亦无任
何临床症状。但有轻微血细胞形态等改变。
体检
电诊断
影像诊断
实验室诊断1．骨髓象 有贫血者，均显示红系高度增生，铁粒幼细胞增多。 2．α与β链合成速度测定正常时，α与β链合成速度大致相等（α：β＝1：1)，纯合子地中海贫血，β链完全不能合成或α链的合成速度超过β链的数倍，甚至高达15倍。杂合子β地中海贫血α/β合成速率比约为2.0～2.5，血红蛋白H病α/β合成速率比减少到0．3～0．6。 血红蛋白Bart综合征完全无α链合成，静止型α地中海贫血α/β合成速率比接近正常，标准型α/β合成比例减少到0．7。 3．DNA分析DNA分析方法有多种，用于地中海贫血基因诊断。①限制性内切酶酶谱：用特定的限制性内切酶可将基因DNA切割成一定大小的片断，分离后与特定的放射性珠蛋白基因探针杂交后，用放射自显影术即可显示相应DNA片断有无异常，主要用于各种缺失型地中海贫血基因诊断。②限制性片断长度多态性联锁分析：人类DNA上大约每100个核苷酸中就会出现一个个体间的差异，此即多态性。用特定的限制酶切割成不同长度的DNA片断即限制性长度多态性。用几种限制酶切割可将β珠蛋白基因切断，并与相应珠蛋白基因探针杂交后，可进行限制酶酶谱分析，个体间不同的限制性片断长度组合，称为单体型。地中海贫血不同的分子缺陷都有相对应的单体型。国内已鉴定出中国地中海贫血的8种βT单体型、其中3种与国外文献报道的中国人β地中海贫血单体型相同。③寡核苷酸探针杂交：人工合成与已知点突变DNA序列互补的核苷酸探针及相应片断正常β基因探针，利用此一对探针与患者DNA片断杂交，由于只有核苷酸顺序完全相同者才能杂交，故对侦出患者是否具有已知的β地中海贫血点突变。④聚合酶链反应：利用聚合酶链反应，在体外可把欲测DNA扩增数十万倍。用扩增的DNA进行上述各种NDA分析，可大大提高基因诊断的敏感性。
血液1．血象 小细胞低色素性贫血见于各类型地中海贫血。贫血轻重程度不一，纯合子地中海贫血血色素可低达20～30g／L，杂合子地中海贫血一般Hb＞70g/L; 血红蛋白H病一般Hb70～100g／L，亦可低至30g／L。静止型及标准型α地中海贫血无贫血。红细胞形态大小不等、异形，泪滴样红细胞多见，大多有靶形红细胞增多（静止型α地中海贫血无形态改变)。有贫血者网织红细胞增高。外周血可见有核红细胞，纯合子地中海贫血及血红蛋白H病红细胞经煌焦油蓝孵育后，可分别见到α链包涵物及HbH包涵物。白细胞、血小板大多正常，有感染时白细胞增高，有脾功能亢进时，血小板、白细胞均可降低。 2．红细胞渗透脆性试验 除静止型α地中海贫血外，都有程度不同的红细胞渗透脆性降低。 3．血红蛋白分析 血红蛋白分析是诊断地中海贫血的主要实验依据。β地中海贫血因β链合成障碍，HbA（α2β2)减少，HbA2（α2δ2)及HbF（α2γ2)增多。在纯合子地中海贫血，主要血红蛋为HbF，大多数病例占60％以上，有的甚至高达100％，HbA2可增高、正常或减少；杂合子地中海贫血HbA2增高，HbF正常或轻度增高，一般不超过5％，其余为HbA。血红蛋白H病HbH约占5％～40％，HbA2减少，HbF大多在正常范围，其余为HbA。HbBart胎儿水肿综合征血红蛋白几乎全部是HbBart （γ4)，可有微量HbH，无HbA2及F。
尿
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学
组织学检验
西医鉴别诊断主要是各型之间的鉴别。只要想到本病一般不易与内科其他疾病混淆，误诊主要因素是缺乏警惕性，如发现低色素贫血易误为缺铁性贫血，发现肝脾肿大易误为肝炎、肝硬化等。
中医类证鉴别
疗效评定标准1．缓解 治疗前Hb＜50g／L，需经常输血，治疗后不再输血， Hb＞100g/L，维持一年以上。
2．显效 治疗前Hb＜50g／L，需经常输血，治疗后不再输血或输血间隔延长，Hb＞80g/L，维持一年。
3．有效 Hb有上升，输血次数减少。
4．无效 无变化。
预后纯合子β地中海贫血患者多于幼年因继发感染、严重贫血、血色病所致脏器功能衰竭，特别是心力衰竭等死亡，即使有活到性成熟期，也多有发育障碍。中间型及杂合子β地中海贫血患者，多能生存至成年。α地中海贫血中HbBart综合征多无存活者， HbH一般病情稳定，除在感染等情况下，血红蛋下降，一般可正常生活。静止型与标准形α地中海贫血可与正常人一样工作生活，但应注意向下一代的遗传问题。
并发症
西医治疗1．产前诊断与基因治疗。地中海贫血是一类常染色体遗传性疾患，制服这类遗传性疾病有两条途径，一条是给予地中海贫血家庭正确的遗传咨询，利用如前所述的各种分子水平的DNA分析基因诊断方法进行产前诊断及治疗性人工流产，指导地中海贫血家庭的生育，从根本上控制与消灭地中海贫血基因的传播与扩散。另一条途径是寻找对现存地中海贫血患者的有效治疗方法。
2．异体骨髓移植。
3．国内有人用5一氮杂胞苷、羟基脲、Ara－C等试用于β地中海贫血和HbS病的治疗。均可不同程度地使HbF与血红蛋白水平提高。
4．对症治疗。对症治疗目的是使有症状患者能尽量接近正常人的生活，延迟血色病的发生，防治感染等。
（1)输血
（2)铁螯合剂
（3)脾切除
中医治疗（1)脾肾阳虚： 治法：补肾健脾。
方剂：十四味建中汤加减。黄芪20g、党参10g、白术10g、当归10g、熟地10g、茯苓10g、甘草10g，白芍10g、附子10g、补骨脂10g、肉苁蓉10g。
偏阴虚者加何首乌10g、女贞子10g、玄参10g；偏阳虚者加制附片10g、仙灵脾10g；黄疸未净者加茵陈10g、泽泻10g。有血瘀者加赤芍10g、川芎10g、桃仁10g、红花10g。
方解：本方基本为十全大补汤基础加补肾药物补骨脂、肉苁蓉等组成，四君子汤补中益气、健脾和胃，四物汤活血补血，补骨脂、肉苁蓉等补肾助阳温脾。
（2)肝肾阴虚：治法：滋养肝肾，填精补血。
方剂：左归丸加味。熟地15g、山药15g、山萸肉10g、菟丝子15g、枸杞子15g、何首乌15g、牛膝10g、鹿角胶10g、龟板胶10g、元参10g、女贞子12g、旱莲草10g、山药10g、丹皮10g，有黄疸者加茵陈、泽泻、栀子；腹中积块加三棱、莪术。
方解：本方为滋补肾阴基本方左归丸加味。
（3)湿热壅盛：
治法：清利湿热为主，佐以益气养血。
方剂：血府逐瘀汤合茵陈蒿汤加减。茵陈20g、茯苓10g、莪术10g、白术10g、泽泻10g、赤芍10g、当归10g、夏枯草10g、桂枝10g、甘草10g、桃仁10g、红花10g、香附10g、鳖甲10g。
有气血两虚者加党参15g、黄芪30g、当归10g，白芍10g。
方解：方中二苓、泽泻、白术健脾利水，桂枝内通阳气，使气化宣行，小便通畅；加茵陈、栀子、夏枯草苦寒泻热，能使湿热之邪从下而解。
中药
针灸
推拿按摩
中西医结合治疗本病西医尚无根治疗法。对症治疗主要针对贫血及延缓血色病发生，提高生存质量。中医药治疗常可改善症状。
1．产前诊断可指导地中海贫血家庭的生育，从根本上控制与消灭地中海贫血基因的传播与扩散。
2. 补脾肾中药常可改善病人症状、可根据病人情况辨证给药。
3．对贫血重者应输血，使Hb维持在100g/L以上，适时给以铁螯合剂。
护理
康复
预防广泛有效的遗传咨询及产前诊断，可防止绝大多数地中海贫血婴儿出生，为最有效的预防手段。应加强在多发区普及知识及预防患婴出生的宣传，尽可能多地实施产前诊断及治疗性人工流产。我国产前诊断方法已达国际水平，应努力推广应用。
珠蛋白生成障碍性贫血（原名地中海贫血又称海洋性贫血）
珠蛋白生成障碍性贫血原名地中海贫血又称海洋性贫血，是一组遗传性溶血性贫血疾病。由于遗传的基因缺陷致使血红蛋白中一种或一种以上珠蛋白链合成缺如或不足所导致的贫血或病理状态。缘于基因缺陷的复杂性与多样性，使缺乏的珠蛋白链类型、数量及临床症状变异性较大。根据所缺乏的珠蛋白链种类及缺乏程度予以命名和分类。
本病广泛分布于世界许多地区，东南亚即为高发区之一。我国广东、广西、四川多见，长江以南各省区有散发病例，北方则少见。
病因
珠蛋白链的分子结构及合成是由基因决定的。γ、δ、ε和β珠蛋白基因组成“β基因族”，ζ和α珠蛋白组成“α基因族”。正常人自父母双方各继承2个α珠蛋白基因（αα/αα）合成足够的α珠蛋白链；自父母双方各继承1个β珠蛋白基因合成足够的β珠蛋白链。由于珠蛋白基因的缺失或点突变，肽链合成障碍导致发病。地中海贫血分为α型、β型、δβ型和δ型4种，其中以β和α地中海贫血较为常见。
1.β珠蛋白生成障碍性贫血（β地中海贫血）
β珠蛋白生成障碍性贫血（简称β地贫）的发生的分子病理相当复杂，已知有100种以上的β基因突变，主要是由于基因的点突变，少数为基因缺失。
2.α珠蛋白生成障碍性贫血（α地中海贫血）
大多数α珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）（简称α地贫）是由于α珠蛋白基因的缺失所致，少数由基因点突变造成。白基因的缺失所致，少数由基因点突变造成。
临床表现
根据病情轻重的不同，分为以下3型。
1.重型
出生数日即出现贫血、肝脾肿大进行性加重，黄疸，并有发育不良，其特殊表现有：头大、眼距增宽、马鞍鼻、前额突出、两颊突出，其典型的表现是臀状头，长骨可骨折。骨骼改变是骨髓造血功能亢进、骨髓腔变宽、皮质变薄所致。少数患者在肋骨及脊椎之间发生胸腔肿块，亦可见胆石症、下肢溃疡。
2.中间型
轻度至中度贫血，患者大多可存活至成年。
3.轻型
轻度贫血或无症状，一般在调查家族史时发现。
检查
1.β珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）
（1）重型 外周血象呈小细胞低色素性贫血，红细胞大小不等，中央浅染区扩大，出现异形、靶形、碎片红细胞和有核红细胞、点彩红细胞、嗜多染性红细胞、豪-周氏小体等；网织红细胞正常或增高。骨髓象呈红细胞系统增生明显活跃，以中、晚幼红细胞占多数，成熟红细胞改变与外周血相同。红细胞渗透脆性明显减低。HbF含量明显增高，大多>0.40，这是诊断重型β地贫的重要依据。颅骨X线片可见颅骨内外板变薄，板障增宽，在骨皮质间出现垂直短发样骨刺。
（2）轻型 成熟红细胞有轻度形态改变，红细胞渗透脆胜正常或减低，血红蛋白电泳显示HbA2含量增高（0.035～0.060），这是本型的特点。HbF含量正常。
（3）中间型 外周血象和骨髓象的改变如重型，红细胞渗透脆性减低，HbF含量为0.40～0.80,HbA2含量正常或增高。
2.α珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）
（1）静止型 红细胞形态正常，出生时脐带血中Hb Bart's含量为0.01～0.02，但3个月后即消失。
（2）轻型 红细胞形态有轻度改变，如大小不等、中央浅染、异形等；红纽胞渗透脆性降低；变性珠蛋白小体阳性；HbA2和HbF含量正常或稍低。患儿脐血Hb Bart's含量为0.034～0.140，于生后6个月时完全消失。
（3）中间型 外周血象和骨髓象的改变类似重型β地贫；红细胞渗透脆性减低；变性珠蛋白小体阳性；HbA2及HbF含量正常。出生时血液中含有约0. 25Hb Bart's及少量HbH；随年龄增长，HbH逐渐取代HbBart's，其含量为0.024～0.44。包涵体生成试验阳性。
（4）重型 外周血成熟红细胞形态改变如重型β地贫，有核红细胞计数和网织红细胞计数明显增高。血红蛋白中几乎全是Hb Bart's，或同时有少量HbH，无HbA、HbA2和HbF。
诊断
根据临床特点和实验室检查，结合阳性家族史，一般可作出诊断。有条件时可作基因诊断。
对于少见类型和各种类型重叠所致的复合体则非常复杂，临床表现各异，仅根据临床特点和常规实验室血液学检查是无法诊断的。而且由于基因调控水平的差异，相同基因突变类型的患者不一定有相同的临床表现。血红蛋白电泳检查是诊断本病的必备条件，但输血治疗后的血液学检查会与实际结果有所不同。所以进行遗传学和分子生物学检查才能最后确诊。遗传学检查可确定为纯合子、杂合子以及双重杂合子等。
鉴别诊断
应与缺铁性贫血、传染性肝炎或肝硬化等疾病鉴别。
治疗
轻型地贫无需特殊治疗。中间型和重型地贫应采取下列一种或数种方法给予治疗。输血和去铁治疗，在目前仍是重要治疗方法之一。
1.一般治疗
注意休息和营养，积极预防感染。适当补充叶酸和维生素B12。
2.红细胞输注
输血是治疗本病的主要措施，最好输入洗涤红细胞，以避免输血反应。少量输注法仅适用于中间型α和β地贫，不主张用于重型β地贫。对于重型β地贫应从早期开始给予中、高量输血，以使患儿生长发育接近正常和防止骨骼病变。其方法是：先反复输注浓缩红细胞，使患儿血红蛋白含量达120～150g/L；然后每隔2～4周输注浓缩红细胞10～15ml/kg，使血红蛋白含量维持在90～105g/L以上。但本法容易导致含铁血黄素沉着症，故应同时给予铁螯合剂治疗。
3.铁螯合剂
常用去铁胺，可以增加铁从尿液和粪便排出，但不能阻止胃肠道对铁的吸收。通常在规则输注红细胞1年或10～20单位后进行铁负荷评估，如有铁超负荷则开始应用铁螯合剂。去铁胺，每晚1次连续皮下注射12小时，或加入等渗葡萄糖液中静滴8～12小时；每周5～7天，长期应用。或加入红细胞悬液中缓慢输注。去铁胺副作用不大，偶见过敏反应，长期使角偶可致白内障和长骨发育障碍，剂量过大可引起视力和听觉减退。维生素C与螯合剂联合应用可加强去铁胺从尿中排铁的作用。
4.脾切除
脾切除对血红蛋白H病和中间型β地贫的疗效较好，对重型β地贫效果差。脾切除可致免疫功能减弱，应在5～6岁以后施行并严格掌握适应证。
5.造血干细胞移植异基因
造血干细胞移植是目前能根治重型β地贫的方法。如有HLA相配的造血干细胞供者，应作为治疗重型β地贫的首选方法。
6.基因活化治疗
应用化学药物可增加γ基因表达或减少α基因表达，以改善β地贫的症状，已用于临床的药物有羟（经）基脲、5-氮杂胞苷（5～AZC）、阿糖胞苷、马利兰、异烟肼等，目前正在研究中。
预防
一般来说，如果两名属同一类型的地中海贫血患者结合，便有机会生下重型贫血患者。要想有效预防本病，需抽血进行肽链检测和基因分析，若证实本身和配偶同属β型极轻型或轻型地贫患者，子女将有四分之一的机会完全正常、二分之一的机会成为轻型贫血患者，四分之一的机会成为中型或重型贫血患者。鉴于本病缺少根治的方法，临床中、重型预后不良，故在婚配方面医生应向有阳性家族史或患者提出医学建议，进行婚前检查和胎儿产前基因诊断，避免下一代患儿的发生。