肥胖病人不同路径颈内静脉穿刺置管成功率比较
摘要 目的 对比观察各种不同路径进针方式在肥胖病人深静脉穿刺置管的成功率。方法 需行中心静脉置管全麻肥胖病人90例，30kg/m2≤BMI ≤34.9kg/m2，平均年龄(63.4±7.8) 岁。采用随机数字表将病人随机分三组，每组30例，A 组采用前路穿刺法，B 组中路穿刺法，C 组采用后路穿刺法。以一次试穿成功率、平均穿刺次数、平均穿刺时间、穿刺并发症等对三组病人进行综合评估。结果 一次试穿成功率A 组82.3%，B 组90.4%，C 组77.6%；平均穿刺次数A 组2.4±0.7次B 组1.2±0.6次C 组3.8±0.6次；穿刺时间A 组B 组C 组；穿刺并发症的发生率A 组5.4%B组3.5%C组4.8%。主要并发症为误穿颈总动脉(8. 0% vs 2. 1%,P
关键词 颈内静脉穿刺术 穿刺路径 中路 肥胖病人 成功率
研究显示肥胖是肿瘤的危险因素，伴随肥胖病人的不断增多，对临床护理[1]
工作提出了更高的挑战。此类病人的静脉输液十分困难，围术期更需要留置深静脉，方便营养支持的同时，也可作为急救药物的使用通道。颈内静脉穿刺置管术是一项较高难度的操作，肥胖病人解剖标志不清，更增加了穿刺置管的难度。目前临床上颈内静脉穿刺常以胸锁乳肌为体表标志，根据穿刺点与胸锁乳突肌的关系分为前路、中路及后路三类[2]。虽然选择的路径多样，但在肥胖病人哪一种定位方法更准确，目前国内外鲜见报道，本研究拟观察肥胖病人的最适穿刺路径。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择本院2013年10月—2014年10月择期行结直肠肿瘤根治术且保留右侧颈内静脉置管病人90例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄43岁～70岁，所有病人体重指数范围是：30kg/m2≤BMI ≤34.9kg/m2，采用随机数字表将入组患者随机均分为为ABC 三组，A 组采用前路穿刺法，B 组中路穿刺法，C 组采用后路穿刺法。
1.2 穿刺方法 所有患者均使用佛山市南海百合医疗科技有限公司生产的艾贝尔牌双腔深静脉穿刺包（产品批号：），取平卧头低位，头尽量左偏；实验三组中的所有穿刺均发生在麻醉诱导前，由同一组富有经验麻醉医生施行。
A 组选择前路进针法，操作者左手在喉结水平中线旁开约3cm 胸锁乳突肌向内推开颈总，针干与皮肤呈30~45角，针尖指向同侧乳头；B 组中路进针点选择胸锁乳突肌三角顶点、锁骨上缘2~3横指，针尖指向尾端；C 组选择在胸锁乳突肌外侧缘中下1/3交点或锁骨上2~3横指处作为进针点，针干保持水平位，针尖指向胸骨柄上方方向。
1.3 观察指标 以一次试穿成功率、平均穿刺次数、平均穿刺时间、穿刺并发症等对三组病人数据进行观察记录。穿刺并发症包括：空气栓塞、误入动脉、气胸与血胸等。根据病人在穿刺过程中的主观体验对病人进行满意度评分，以综合评估穿刺路径的优劣。
1.4 统计方法 采用SPSS 16．0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x ±s ）表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较用SNK-q 检验；率的比较使用卡方检验。P ＜0．05为差异有统计学意义。
2 结果
①两组患者性别、年龄、BMI 等差异无统计学意义；
②三组在一次试穿成功率、平均穿刺次数和平均穿刺时间上有区别，B 组的一次穿刺成功率明显高于其他两组；平均穿刺次数和穿刺时间少于A 组C 组（P
表一 一般数据 项目
年龄（Y ）
BMI(Kg/m2)
ASA 分级（Ⅰ
/Ⅱ）
性别（男/女）
并发症
＃A 组 59.83±7.26 22.40±1.34 7/11 215.51±27.93 ※B 组 C 组 60.39±6.53 22.76±1.24 9/9 221.33±29.18 7 P 值 0.81＃ 0.41＃ 0.74※ ＃0.62 0.49※ 0.72※ P 值使用成组t 检验，P 值使用Fisher ’s 确切概率法
表二 三组病人穿刺数据统计
组别 一次穿刺成功
率
4 (3-5) 穿刺次数 穿刺时间 发生率 A 组 3 (3-4) 1.5 (1-2) 3（10%）
B 组 3 (3-4) ＃ 2 (2-3) ＃ 1.5 (1-2) 2（0-1） C 组
与C 组比较，P
3 讨论
病人进入手术室后多会对陌生的环境产生恐惧，加上没有家属的陪伴及对深静脉穿刺知之甚少，多会产生恐惧而无法配合，而护士术前热情而耐心的讲解有助于消除病人的紧张，更好地做好深静脉穿刺置管。对于肥胖病人，护士的帮助及病人的配合显得更加重要。
深静脉穿刺置管是
4.4 严格无菌操作, 防止感染 在置管与护理深静脉置管
时, 应严格按照无菌技术进行操作, 预防感染性并发症。护理不当、未及时更换敷料或不遵守无菌操作常规时, 可引起细菌沿导管所在软组织隧道生长, 侵入血液循环引起感染[6],一旦发生会引起菌血症、败血症等严重并发症。因此, 要注意局部保护, 穿刺点定时消毒, 敷料定时更换, 一般在冬天每周更换1～2次, 夏天由于患者出汗多, 我们主张每日或隔日更换1次。同时要避免因患者翻身或不自主动作导致管道接头脱落。
在护理工作中, 护士应熟练掌握深静脉穿刺置管的无菌
操作技术, 熟悉深静脉穿刺置管可能出现的并发症。加强责
任心, 细心观察, 仔细护理, 发现问题及时报告, 及时处理, 才
能做好深静脉穿刺置管的护理工作。本文动脉搏动指导法和解剖标志指导法穿
刺颈内静脉的总成功率分别为95. 7%和99. 2%,且
两种穿刺法的一次穿刺成功率、穿刺次数和时间均
存在显著差异。主要原因可能有:①颈部中下段的颈
总动脉被胸锁乳突肌和胸骨舌骨肌所覆盖[4],动脉
搏动较弱和弥散, 穿刺点定位困难, 尤其肥胖或颈部
短粗者; 而解剖标志指导穿刺法的定位简便可靠, 对
于大多数患者仅需目测就能选定穿刺部位, 少数解
剖标志不清者, 嘱其抬头便可清楚显示胸锁乳突肌
三角顶点。本文采用此穿刺法的成功率与Daily
等[5]的报道相同。②由于采用动脉搏动指导穿刺法
先于解剖标志指导穿刺法, 术者操作不熟练和经验
不足也会影响到穿刺成功率。
甲状软骨上缘至下领角间为上段，甲状软骨上缘至锁骨上缘间再分为中段和下段。颈内静脉在与颈总动脉胖行过程中, 由上向下, 两者间距离逐渐增大。在各段中点, 汾别为3.9土
1.omm,5.1土1.omm 和7.5士1`lmm。在上段和中段, 尤其是在上段, 两者相邻侧有部分交叠。。多采用右侧颈内静脉穿刺置管。颈内静脉起自颅底，与颈总动脉伴行而下，在颈部全程由胸锁乳突肌覆盖，因此
参考文献
1 Renehan AG,Tyson M,Egger M,at al. Body-mass index and incidence of cancer:a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. The Lancet ,2008,(9612):569-578. 2