工作总结格式及要求表 1 2 3 4 5
篇二：医院质控办工作总结 医院质控办工作总结
院质控办工作总结
新年伊始，岁律更新，我们满怀豪情的跨入2010年。 刚刚过去的2009年，是极不平凡的一年。我们在区委、区政府及区卫生局党委的正确领
导和关怀下，院领导班子始终以“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻实践科学发展观，
紧紧围绕创建三级医院的目标，坚持治病救人的根本宗旨，和全院广大职工同心协力、真抓
实干、努力拼搏，全面完成了区卫生局下达的各项目标任务。全年诊疗230688人次，其中门
诊接诊174614人次，健康体检19162人次，急诊科接诊病人38912人次，出诊673人次，全
年共收治住院患者12180人次，完成各类外科手术及介入手术2903例，取得了较好的成绩。
回顾一年来的工作，我们主要取得以下六方面的成效。
一、以学习实践活动为契机，加强学习和教育，全院职工的工作作风进一步转变。 一年来，院党总支始终把学习教育作为提高职工素质的重要措施来抓，以开展学习实践
科学发展观活动为动力，在提高政治理论水平上和用科学发展观指导工作实践上下功夫，不
断把活动引向深入。结合医院的实际，开展心得交流、专题调研、医疗技术交流、护理技术
比武等一系列丰富多彩的活动。全院职工每人学习时间达20学时，人均撰写学习笔记一万字、
心得体会1篇。重点开展了六项活动：一是开展了“以病人为中心”医疗安全专项检查活动。
二是加强人才队伍建设，根据用好现有人才、培养优秀人才、引进急需人才的思路，组织人
员到上海、兰州、西安等地参加学术交流会9次，到广州解放军458、181两所医院参观学习
先进经验等方式开展调研，充分听取和吸收社会各方的意见或建议，完成了调研报告。三是
加强了医护人员“三基三严”培训和考核，提高了技术水平和服务能力。四是加大核心制度
的执行力度，做到定期不定期的检查和督导，发现问题及时纠正和处理，确保医院各项工作
良好运转。五是开展“扶贫帮困，送医下乡，健康教育”等献爱心帮扶活动。六是积极开展
社会调查和满意度测评活动，发放《门诊病人满意度问卷调查表》、《住院病人满意度问卷调
查表》、《社会满意度问卷调查表》共300份，调查结果满意率为95%。 在开展工作作风集中整顿活动中，对工作中的“慢”、“混”、“散”、“满”、“副、“懒”、
“庸”、“差”八个方面的问题，院总支非常重视，分工负责，由各分管院长牵头组成督察小
组，按各自的任务，深入各科室，深入病人中广泛了解，听取广大患者对医院、科室及医护
人员在工作作风、诊疗过程、药品收费 等方面的问题、意见，将反映的问题调查核实，归类分析研究，查找原因，制定整改措
施并督促落实。
通过学习实践科学发展观和干部工作作风整顿活动，全院党员干部职工对方针政策学习
有了明确的认识，政策理论水平和工作技能得到了提高，推动了医院的各项工作顺利开展。
二、以规范管理为基础，落实岗位责任制，服务质量进一步提高。 医院始终把“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念作为医院各项工作的出发点和
落脚点，发挥科室和科主任管理的职能作用，逐级落实岗位责任制，实现了“三高一低”的
工作目标。即：治愈率大为提高，医疗安全系数大为提高，患者满意度大为提高，医疗纠纷
明显降低。
（一）、狠抓医疗安全显成效。在医疗安全工作上，各科室都按照医院安全制度规范操作。
医务科按照《医疗安全评议制度》，组织全院每月召开一次医疗安全分析会议，查找问题和安
全隐患，及时提出整改意见并督促落实。组织医护人员认真学习医疗卫生法律、法规及医疗
技术操作规程，不断提高医护人员的法律意识，正确引导医护人员与患者之间彼此沟通理解，
营造文明和谐的工作氛围。质控科坚持高标准，严要求，努力完善管理制度，规范医疗行为。
依据《病历书写规范》、《甘肃省住院病历质量评价标准》，结合我院实际。一是制定了《环节
病历考核方案》，使环节病历考核条理化、细则化，使奖励及处罚均有据可依、有章可循;二
是制定了《会诊医师名录》、《手术分级管理制度》、《病历借阅管理规定》。从院内会诊、手术
分级管理、归档病历借阅等方面着手，防范医疗安全漏洞的出现。三是对三级医师查房制度、
疑难危重病例讨论制度、重大手术术前审批报告制度、科主任查房制度、会诊转诊制度、临
床抗菌药物应用管理制度等核心制度执行情况每季度进行一次专项检查，从病历质量、落实
记录两方面进行督导。全年抽查辅助检查申请单共8种2000余份，通过对医疗质量全程监控
和管理，医疗纠纷较去年有明显的下降。同时，进一步加强院内感染防控工作，感染科每月
定期或不定期对全院消毒灭菌效果进行监测，对手术室、供应室、口腔科的高压灭菌器的灭
菌效能进行生物学、化学、物理等效果监测。每月定期对手术室、供应室的灭菌物品、内窥
镜室的内镜镜腔、活检钳等进行监测及不定期抽检。对使用中的含氯消毒剂浓度每日监测、
灭菌剂每周监测，定期对全院使用的一次性医疗器械、器具的相关证明进行抽查审核。为了
合理应用抗菌素、降低药品使用率，组织全院职工进行感染知识考试一次。以上措施以确保
医疗工作安全。
（二）、提升业务水平上台阶。为了更进一步的提升医疗业务水平，加强学科建设和人才
梯队建设，医院推荐医德高尚、责任心强，有上进心的中青年业务 骨干外出进修，全年共选派20人次医务人员外出到省内、外三级医院专科进修学习。同
时积极探索开展新业务，全年各科开展新业务、新项目45余项。其中：呼吸、肿瘤内科开展
了：1.舒利迭联合塞托溴胺吸入治疗慢性阻塞性肺疾病;2.中心静脉压导管穿刺闭式引流术局
部注入沙培林治疗癌性胸水、心包积液及腹水。消化、内分泌、肾病内科开展了：1.十二指
肠镜下行：(1)逆行胰胆管造影，
(2)奥迪氏括约肌切开术，(3)网篮取石、碎石术;(4)鼻胆管引流术，2.生长抑素微量泵
下治疗消化道大出血、重症胰腺炎;3.选择性腹腔动脉造影下行：(1)脾动脉栓堵治疗门脉高
压、脾功能亢进，(2)肝血管瘤栓塞治疗，(3)消化道肿瘤灌注化疗，(4)消化道出血部位的定
位诊断及局部用药止血治疗，4.腹水浓缩静脉回输术;内分泌专业开展1、胰岛素泵的装置，
2.诺和锐30r小剂量多次皮下注射治疗初发2型糖尿病;3.碳酸锂治疗难治性甲亢。神经、血
液内科开展了：全脑血管造影。心内科和肾内科新开展的业务在后面重点科室建设中叙述。
儿科、新生儿科开展了：1.新生儿末梢血糖测定及低血糖、高血糖的干预治疗。2.败酱草液
湿热敷治疗新生儿脓疱疮的临床研究。普外科开展了：1.乳腺导管造影术，2.灌洗疗法及白
芨灌洗液在结肠人工肛门术后的临床新应用3.切割吻合器在切除肺大疱中的技术应用。骨科
开展了：1.老年人股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术;
2.经侧前方椎管减压、植骨、椎体钉棒系统内固定术;3.皮肤软组织扩张器植入皮肤扩张
术。神经、胸心外科开展了：1.多根多段肋骨骨折切开复位内固定术，
2.颅骨成形同期脑室腹腔分流术，3.颅内金属异物取出术，4.后颅凹开颅小脑出血血肿
清除术。泌尿外科开展了：1.肾血流阻断肾部分切除术，2.右肾输尿管、膀胱根治性切除+
左肾输尿管腹壁造瘘术。妇产科开展了：1.子宫背带缝合术对剖宫产术中子宫收缩乏力性出
血的治疗，2.子宫动脉栓塞术对子宫肌瘤的治疗。手术室开展了：1.喉罩在全麻腹腔镜手术
中的应用;手术室室间质量控制。ct室与放射科及呼吸肿瘤内科共同开展了：1.ct引导下肝
脓肿穿刺引流术;肾脏单发囊肿穿刺引流术;肺部肿块穿刺活检术。b超室开展了：1.复杂先
心病的彩超诊断，2.重症缺血性心脏病的彩超诊断，3.四肢血管的彩超诊断。检验科开展了：
人类白细胞抗原基因b-27检测。
（三）、强化科室建设出效益。在注重呼吸内科、普通外科、骨科、妇产科等传统优势科
室建设的同时，努力加强新业务科室的建设。微创诊疗中心、中医康复中心已具规模，运转
良好，效益显现。介入诊疗中心全年共完成各种介入手术302例,其中心脏介入224例,外周
介入68例,神经介入10例。心血管科开展了：1.急诊冠状动脉支架置入抢救治疗心肌梗塞，
2.心脏电同步化治疗，3.巨大房缺、动脉导管未闭的封堵，4.床边紧急心脏起搏，5.肾动脉
狭窄的支架置入等。周围介入开展了：1.超精选双侧子宫动脉栓塞术治疗症状性子宫肌瘤，2
外伤性假性动脉瘤的介入—外科复合手术治疗，3.经皮肝穿胆道引流及支架置入术，4.经皮
肝穿置管引流术治疗肝脓肿等。肾内科年初新增加4台透析机,按照院内感染质控要求更换了
水处理系统,全年共治疗患者1260人次;开展了：1.慢性肾功 能不全的一体化治疗;2.来氟米特、甲基强的松龙+环磷酰胺双冲击治疗难治性肾病综合
症;3.肾活检病理对原发性肾小球疾病的诊断;4.血液灌流对中毒患者的抢救及治疗;5.血液
滤过对中分子毒素的清除;6.中心静脉置管术;7.半永久颈内静脉置管术;8.动、静脉—血管内
瘘吻合术(永久性血管道路);9.腹水浓缩回输治疗难治性腹水等。体检中心通过改进服务方式、
优化服务项目、延伸服务内容，在原来招生、招工、招干、残疾鉴定、公务员体检、普通健
康体检的基础上，今年又承接了崆峒区城镇各大中专、中小学校学生12410人的常规体检任
务，上门服务，使体检规模和业务量大大增加。应体检客户的需求，及时将物理检查、腹部
彩超、乳腺彩超、阴超、ct检查、cr摄片纳入健康体检当中。全年共体检19162人次，比去
年同期增长80.8%，创经济效益1,558,342.00元，比去年同期增长92.2%。实现了体检人数
和业务收入的大幅度提升。
4.履行社会职能获好评。在做好医疗服务工作的同时，不放松公共卫生工作。全年共完
成六苗接种2377人次，法定传染病报告1075人次，计划生育四项手术706例。积极开展济
困病床工作,严格执行济困病床实施办法，对“两减一免”政策所确定的救助对象及减免程序
落实到位,并在病区张贴公示。全年共完成218人次，减免费用84652.56元。特别是针对今
年甲型h1n1流感疫情防控严峻形势，医院周密部署，积极组织,合理安排，建立发热门诊和
留观病区，成立专家组，修定了预防控制应急预案,抽调内科、儿科、放射科、检验科的学科
带头人和骨干经统一培训后参加诊疗工作，实行无节假日、24小时值班制度，保证通讯畅通，
及时有效的处理病人。全年共接诊发热患者2580人，疑似病例474人，鼻试纸测试1760人，
阳性患者516人，转诊165人，住院57人，无一例患者死亡，受到了上级部门的肯定。
三、以服务广大患者为核心，强化服务职能，护理水平进一步提升。 坚持以“以病人为中心”的服务理念，护理部每月对各科室进行不定期的系统考核，组
织各科室护士长进行全面的二级质控，并针对各科存在的具体问题制定整改措施，每月发放
病人对病区护理工作质量评价调查表，对考核结果进行排名，在医院简报上予以公布。为了
使新上岗护理人员尽快掌握各科室的专科护理知识和技术操作能力，今年八月份护理部举办
了为期两个月的培训班，由临床经验丰富的护士长授课及操作演示，教学互动,取得了满意的
效果。5月份护理部组织参加了护理岗位技能大赛暨市、区两级行业技能大赛预选赛，并取
得了团体第一和个人前四名的好成绩。为纪念5.12护士节，组织邀请科室护士长、以及老、
中、青护士代表参加举办了座谈会，并对技能大赛成绩优秀者、优秀的护理单元及个人给予
表彰奖励。全年采取分期分批派出科室护士长、护理骨干参加省内举办的各种形式的学习34
人次,共完成科研成果3项，护理论文3篇，护理危重病人2168人次，各项护理技术操作68
万人次。举办护理讲座15次，完成护理质量检查7295次，晨会教学及护理教学查房675次，
业务考核192次，护士长查房1339次，消毒隔离检查1443余次。
四、以文化建设为平台，开展文体活动，凝聚力进一步增强。
把物质、制度、精神三大板块建设作为重点，大力推进医院文化建设。一是编纂《院志》
树品牌。为进一步弘扬优良传统，展示成就、促进发展，再现医院50余年光辉历程，医院成
立了《院志》编纂领导小组和办公室，聘请了资深志书编纂工作者把关总纂，全面展开了《院
志》编纂工作。二是关爱职工增活力。始终把广大职工的安危冷暖放在心上，努力为职工办
实事、办好事，两栋职工住宅楼即将峻工，解决了大家的后顾之忧，有效激发了全院广大职
工的工作活力。人事科全年共申报正、副高级卫生技术职务6人，聘任5人、中级11人、初
级16人、工人技术等级13人，保障了职工的切身利益。工会充分发挥桥梁作用，组织100
人参加了平凉城区第七届中国体育彩票“鹏威杯”元旦环城赛跑，获得了道德风尚奖，积极
参加全区国庆60周年大庆歌咏比赛，取得第三名的好成绩。组织职能科室及时看望离退休、
生病住院职工28人次，参与办理职工婚丧事务36起，鼓舞了职工的工作热情，增强了全院
上下的凝聚力。三是健全制度促管理。结合深入学习实践科学发展观活动，按照区卫生局的
统一安排，组织人员对医院各项规章制度进行了全面清理，共清理各类制度348项，新建184
项，修改完善102项。重点对2005年制定的《医院管理制度汇编》、《医院预案汇编》、《精神
文明建设制度汇编》进行了再次修订完善，初步形成了保障医院科学发展的制度体系。四是
规范用语构和谐。按照《中华人民共和国国家通用语言文字法》的要求，积极开展语言文字
规范化工作，组织职工参加普通话培训260人次，参加等级考试130人次，合格率为98%，
营造了文明的交流氛围。
五、以项目建设为支撑，实施基础建设，医院发展进一步加快。篇三：2010年医院质控
办工作总结
2010年医院质控办工作总结 2010年质控办完成了全年各项目标任务，并围绕医院等级评审，大力推进医疗质量水平
的提高，为全院医护人员创建了一个有序、规范的工作环境，为病人提供了一个更加温馨、
舒适的诊疗环境。为医院两个效益做出了贡献，现将全年的工作总结如下：
（一）医院管理方面：
1、严格执行法律法规，加强依法办院和科学办院。围绕“科学、人道、厚德、创新”的
办院理念，按照卫生行政部门要求，对我院的各项规范进行了认真清理。在依法执业方面，
对全体医务人员的执业资格进行了重新审核、登记，全院专业技术人员均有相应的执业资格。
全院严格按照核准的诊疗科目执业，无任何一个科室超范围执业。
2、为了健全规章制度，医务科将2008年医院的工作制度中涉及医疗活动的制度和职责
进行完善、修改，该工作已经完成大部分，有待于最后审定。
3、组织全院职工进行法律、法规学习。学习方式以自学与集体学习相结合，主要学习了
《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《全国医院工作条例》、《医院
工作制度》、《护士管理办法》、《药品管理办法》、《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床
用血管理办法》等。并随机卷试抽考了部分职工。
4、根据医院人事变动，及时调整了医疗质量、安全、病案、药事等管理组织，定期开展
各委员会活动，加强相应工作监督、指导、评价；
5、院领导十分重视医院的信息化建设，在经费非常紧张的情况下，仍然投资建设电子病
历系统，该系统十月份已在部分科室试运行。医务科对该系统的正常运转进行了大量的协调
工作。
6、由业务院长、医务科牵头，对医疗技术操作规范进行修订，该项工作在进行中。
（二）医疗质量管理与持续性改进方面：
1、开展全面质量提升计划活动以来，我院创新了管理理念，经过探讨医疗质量形成的特
点、规律以及影响质量的制约因素，我们结合医院的实际，对原有的质量管理组织重新进行
了调整充实，建立了一个由院长负责领导、职能科室参与全面监控，科主任、护士长实施管
理，全员个个参与的二级质量监控体系。为使这一监控体系发挥有效的作用，医院调整了医
疗质量管理委员会的成员，充实了业务骨干和管理专家；为了把医院管理年活动与创建“二
级甲等医院”结合起来，我们按照二级甲等医院的有关标准，结合质量考核方案，对受检科
室的工作质量标准有针对性、有重点地进行检查。如临床科室 重点查住院病历、门诊病历、处方、技术操作规程、各项规章制度的落实等；医技科室
重点检查技术工作质量，与临床诊断符合率等，并将检查结果及时反馈给科室。每月进行一
次质量考评，考评结果每月汇报一次，把医疗考核质量与奖惩挂钩。这样，有了完善的质量
管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。
2、在职工中深入开展了医疗制度的宣传和学习，增强医务工作者的法律意识和责任感，
教育和引导职工“以病人为中心，以质量为核心”的思想。认真学习首诊负责制、三级医师
查房制、会诊、危重病人抢救制度等行之有效的医疗制度；
3、加强了核心医疗制度的贯彻落实，推行了全员、全程、全方位的医疗质量控制和医疗
安全管理。
①病历书写制度方面：加强了病历书写规范要求。我科根据卫生部的《病历书写基本规
范》，认真组织学习，定期考核。并根据医院实际情况，对病历书写规范进行了补充，如规范
了主治医师、副主任医师、科主任查房记录记录格式；加强了对住院病历质量的检查和监控，
做到科室自查，科主任、质控员对科室每月抽查20%-30%出院病历；职能科室抽查，医务科、
护理部等业务部门利用每次查房的机会抽查运行病历；同时每月组织质控医师到病案室或病
区抽查病历各一次，所有检查结果均在网上公布并提出整改措施。对不合格的病历扣发科室
和当事人奖金。
②三级医师查房制度方面：认真落实三级医师查房制度，不断演练，反复模拟，并将标
准细化，稳步提高查房质量和规范。 ③在值班、交接班制度的执行上，采取多次、多时段突击查岗，对违反值班上班制度的
工作人员严格处罚，纠正了部分人散漫、不负责的工作作风。 ⑤在会诊制度方面，对会
诊时间、会诊记录进行了规定。避免了相互推诿。 ④每月公布一些典型的不合格处方。加强了处方质量监控，医院定期抽查处方，对用药
结构不合理或不规范的处方登记，并责任到人，督促定期整改。 ⑤为了保障疑难、死亡病例讨论等制度的落实，定期对各科室的各种记录本与病历对应
进行核查，发现问题与奖惩制度挂钩。 ⑥对医患沟通进行制度化，并且对医患沟通内容加以延伸。对医患沟通的具体时间、沟
通内容、沟通技巧进行了统一要求，避免医疗活动过程中由于相互不理解而造成的医疗争议。
5、坚持并加大了医疗质量督查力度。质控科进行不定时的医疗质量考核，力争每阶 段解决一个突出问题。院领导也多次组织突击检查，对检查中的违规人员严惩。将医疗
核心制度、手术质量、合理用药作为检查重点，通过督查与自查相结合的方式，在全院职工
中形成了工作中自律、自制的良好风气。 质控科
2010年12月28日篇四：医院质控2013年度(1-10月)工作总结 医院质控2013年度（1-10月）工作总结 院部各位领导：
质控科在这一年里质控科紧紧围绕医院“创建二级甲等医院和加强医院质量管理”为工
作为重点，着力持续提高医疗质量，确保医疗安全为核心开展工作，建立与完善了医院医疗
质量管理和控制的文件、制度、方案、标准等系列资料的制订、撰写、编辑、印制、辅导、
落实、督查工作。
编制了我院首部指导书籍4部，工作手册1部，记录册3部，简报1份，实施方案1部，
理，全员个个参与的二级质量监控体系。为使这一监控体系发挥有效的作用，医院调整了医
疗质量管理委员会的成员，充实了业务骨干和管理专家；为了把医院管理年活动与创建“二
级甲等医院”结合起来，我们按照二级甲等医院的有关标准，结合质量考核方案，对受检科
室的工作质量标准有针对性、有重点地进行检查。如临床科室 重点查住院病历、门诊病历、处方、技术操作规程、各项规章制度的落实等；医技科室
重点检查技术工作质量，与临床诊断符合率等，并将检查结果及时反馈给科室。每月进行一
次质量考评，考评结果每月汇报一次，把医疗考核质量与奖惩挂钩。这样，有了完善的质量
管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。
2、在职工中深入开展了医疗制度的宣传和学习，增强医务工作者的法律意识和责任感，
教育和引导职工“以病人为中心，以质量为核心”的思想。认真学习首诊负责制、三级医师
查房制、会诊、危重病人抢救制度等行之有效的医疗制度；
3、加强了核心医疗制度的贯彻落实，推行了全员、全程、全方位的医疗质量控制和医疗
安全管理。
①病历书写制度方面：加强了病历书写规范要求。我科根据卫生部的《病历书写基本规
范》，认真组织学习，定期考核。并根据医院实际情况，对病历书写规范进行了补充，如规范
了主治医师、副主任医师、科主任查房记录记录格式；加强了对住院病历质量的检查和监控，
做到科室自查，科主任、质控员对科室每月抽查20%-30%出院病历；职能科室抽查，医务科、
护理部等业务部门利用每次查房的机会抽查运行病历；同时每月组织质控医师到病案室或病
区抽查病历各一次，所有检查结果均在网上公布并提出整改措施。对不合格的病历扣发科室
和当事人奖金。
②三级医师查房制度方面：认真落实三级医师查房制度，不断演练，反复模拟，并将标
准细化，稳步提高查房质量和规范。 ③在值班、交接班制度的执行上，采取多次、多时段突击查岗，对违反值班上班制度的
工作人员严格处罚，纠正了部分人散漫、不负责的工作作风。 ⑤在会诊制度方面，对会
诊时间、会诊记录进行了规定。避免了相互推诿。 ④每月公布一些典型的不合格处方。加强了处方质量监控，医院定期抽查处方，对用药
结构不合理或不规范的处方登记，并责任到人，督促定期整改。 ⑤为了保障疑难、死亡病例讨论等制度的落实，定期对各科室的各种记录本与病历对应
进行核查，发现问题与奖惩制度挂钩。 ⑥对医患沟通进行制度化，并且对医患沟通内容加以延伸。对医患沟通的具体时间、沟
通内容、沟通技巧进行了统一要求，避免医疗活动过程中由于相互不理解而造成的医疗争议。
5、坚持并加大了医疗质量督查力度。质控科进行不定时的医疗质量考核，力争每阶 段解决一个突出问题。院领导也多次组织突击检查，对检查中的违规人员严惩。将医疗
核心制度、手术质量、合理用药作为检查重点，通过督查与自查相结合的方式，在全院职工
中形成了工作中自律、自制的良好风气。 质控科
2010年12月28日篇四：医院质控2013年度(1-10月)工作总结 医院质控2013年度（1-10月）工作总结 院部各位领导：
质控科在这一年里质控科紧紧围绕医院“创建二级甲等医院和加强医院质量管理”为工
作为重点，着力持续提高医疗质量，确保医疗安全为核心开展工作，建立与完善了医院医疗
质量管理和控制的文件、制度、方案、标准等系列资料的制订、撰写、编辑、印制、辅导、
落实、督查工作。
编制了我院首部指导书籍4部，工作手册1部，记录册3部，简报1份，实施方案1部，
评审任务分解书2部，组织框架图1幅。以及本年度完成的重点工作总结如下：
（一）、提高医疗质量管理水平，建立医院医疗质量管理的长效机制，结合医院的实际情
况，我科做了相关系列工作及编制书籍如下：
1、编制了《**人民医院医疗质量管理与控制文件汇编》，该书共七章，372页，39万余
字。包括内容，涵盖了医疗、护理、感控各方面的质量管理组织制度20项，质量控制的计划
与方案15个，质量检查标准66项，附表30各等等。为全院的各方面工作提供支持指导和保
障作用。
2、编制了《**人民医院医疗卫生法律法规汇编》，该书153页，23万9千字，收集了卫
生部相关的卫生法律法规26部，包括了执业医师法、医疗事故处理条例、侵权责任法等法律
法规，帮助医院人员懂法普法，为我院的各方面工作提供法律依据。
3、编制了《**人民医院质量管理控制流程与流程图“上册、下 册（护理分册）”》两部，该书共九章，526页，500余幅图，2万5千余文字说明。此书
涵盖了医院工作的各个方面，包括医院管理控制体系、医院行政医疗、护理、门诊、院感染、
中医、后勤、设备质量管理控制流程与流程图以及医院应急预案流程与流程图。用图文结合
的方式，简明扼要地描述了医院的流程控制。
4、《**人民医院科室质控与持续改进记录手册》，此手册要求各科室填写科室简介、科室
人员基本情况，1-12月科室日常医疗（护理）质量管理控制与持续改进记录和医疗控制的工
作总结等方面，用于评估各科室全年工作情况，是科室主任的指导用书。
5、《**人民医院医技科室危急值报告登记本》和《**人民医院临床科室接危急值报告登
记本》，能够及时的报告和登记危急值。
6、《**人民医院质控科医疗质量控制调查记录本》
8、编制医院医疗质量管理组织体系框架图。
9、完成其他系列质控文件材料等工作。
（二）在创建等级医院方面，我科在《二级综合医院评审标准实施细则2012》的基础上，
编制了如下书籍：
1《、**人民医院评审工作任务分解书》，此书将各章节的任务要点具体地分解到承担部门、
配合部门、负责领导，并列出了评审要素、 评价要点、评审标准和相应的检查方法。
2、《二级综合医院评审手册2012与**人民医院评审工作任务分解书》的合订本，以便于
指导医院各部门与操作之用。
3、《**人民医院“二级甲等综合医院”评审工作实施方案》，该书讲述了我院各个阶段的
实施步骤、工作方法、具体措施和相应医技临床科室必备的资料要求。
（三）、为能够及时反映各科室存在的问题，督导医疗质量持续改进，我科每月月初向各
职能科室搜集质量管理控制与持续改进工作总结报告，根据各科室上报的信息，结合我科抽
查的情况进行全面总结，形成反馈意见，并与每月质控简报一同发至全院各临床、医技、业
务职能科室。
（四）、定期、不定期的对我院其他医疗质量方面等进行抽查和指导，发现问题及时反馈
至相关科室督促整改，对检查结果进行分析、汇总。 2013年10月篇五：医院质控科工作总结 医院质控科工作总结
医院质控科工作总结
质控科成立于2003年，是医院医疗质量管理的部门之一。分管医院医疗质量控制、医疗
安全隐患监控。
一、工作职责：
1、质控科在院长、主管院长和医疗质量管理委员会的领导下，对全院医疗质量进行全程
监控;根据医院的总体发展战略，提出年度、年度内阶段性质控 重点目标、并为其制定考核标准;对年度医疗质量管理工作予以总结、提出整改建议、推
动持续改进。
2、制定全院医疗质量管理的规章制度、规划、标准和主要措施，负责组织协调医院质量
管理工作的实施、监督、检查、分析和评价。
3、参与多层次质控：第一、院级质控，参与行政查房、每月发布全院质控报告(含医疗
运行数据、质控重点目标、医疗缺陷点评、医疗隐患警示);第二、履行质控科职能，依据行
政查房、科主任月考核结果、各类随机抽查结果，扣发奖金、向科室或全院发
单>、，并随机复查;第三、联合临床医技进行整改：依据药剂科的处方
点评、医保办的医嘱点评、医护人员对不合理用药的反映，确定重点监控的药品目录。
4、构建多防线质控：第一道防线：对常见病和常见术种，采取临床路径管理模式，即医
疗质量的全
控制;对高风险环节，必须执行一揽子预防干预方案，即医疗风险的环节控制。第二道防
线：同时公示对个案的诊断质量和治疗决策点评、以及相应权威的诊断路径、诊疗策略，即
主动过程控制。最后一道防线：惩戒造成可预见、可预防疏失的个人，即终5、持续改进高
风险医疗环节的监控：多层次干预院感(外源性、内源性、抗菌素相关性院感)，预防严重并
发症、预警潜在危重病症、警示急救环节误判、甄别三无处置(无证、无益、无效)、监控外
科预防用抗菌素等。
6、质控人员的资质培训：质控员仅凭自己的专业能力甄别自己认定的医疗缺陷(真性、
假性、不确定性)会导致甄别盲区、结论多样化。因此，依据循证证据(合理证据、获益证据、
安全证据、质疑证据、否定证据)、警示信息(相互影响、医学矛盾、临床假象、临床危象、
诊疗乱象、容易被忽视的问题、假性检查结果)确定评审标准，逐步使质控趋向系统化、标准
化、实效性。 末控制。
二、科室的组织结构
主任医师1名，返聘副主任医师2名，医师2名，护师2名，工作人员1名。 质控科科长职责
在院长领导下，具体组织实施全院临床医疗、医技、护理等质量管理工作。 负责拟定全
院医疗质量管理实施方案，并经常督促检查，按时总结汇报。 深入各科室了解医疗质量情况，
督促各科对照医疗质量标准自查，制定达标方案。 协同医务科、护理部负责检查全院医务人员的业务训练和技术考核工作，及有关医疗、
护理、质量考核、考评工作。
督促检查药品、医疗器械的质量和管理工作。 负责组织处方、病历书写、临床用药、预防院内感染、门、急诊质量检查工作，定期分
析情况，及时向院长汇报。 负责全院质控员培训工作。 完成院领导交办的相关其他工作。 质控科质控员职责
在科长领导下，具体协助搞好全院医疗、护理质控质量工作。 认真仔细检查病历前三页及危重、一般护理记录单、手术护理记录单及化验单把好病历
质量关，发现问题及时修正。
深入门、急诊、临床各科室了解医疗护理考核并统计危重病人的抢救率的工作。 每月作好门、急诊、临床、医技、非临床的质控报告。
做好并完成每天科长所交给的各种工作任务。