活体肝移植肝豆状核变性的术后护理
王银娥
[摘要] 目的：总结亲体肝移植术后护理经验。方法：对4例亲体肝移植术后全面的监测和细致的病情观察及精心的护理。结果：4例亲体肝移植术后无护理并发症，移植成功。结论：全面的监厕、严格的无菌技术和隔离制度的落实、精心细致的护理是控制感染，移植手术成功的关键。
[关键词] 亲体肝移植；术后护理
肝豆状核变性（wilson 病）是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，主要病变为肝硬化和以基底核为主的脑部疾病。Wilson 病是活体肝移植最好的适应证，亲体肝移植是二十世纪九十年代兴起的新技术，具有供肝来源广泛、供肝质量高、排斥反应轻、费用较低等优点，在尚未建立脑死亡法的国家，是解决供肝匮乏的最佳途径。笔者在江苏省人民医院肝移植中心进修期间，亲自护理亲体肝移植病人4例，现将护理体会作以报道。
1. 临床资料
本组病例4例，术前诊断均为肝豆状核变性，女性，年龄12~14岁，平均年龄13岁，供体2例来自母亲，2例来自父亲，术后经过一整套治疗和精心护理，4例亲体肝移植均获成功, 无护理并发症发生。
2. 护理
2.1 循环系统的监测 肝移植术后常放置Swan —Ganz 导管监测中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管压，桡动脉持续监测动态血压，保持各监测管道的通畅，用每毫升含12.5u 的肝素盐水定时冲洗。锁骨下静脉穿刺点每日用10%碘伏消毒，更换贴膜，检查导管局部有无红、肿、热、痛，有无炎性渗出物等征象，有无导管脱出、折断，输液是否通畅。惠普M125A 心电监护仪监测心率、血压、血氧饱和度、呼吸，并及时记录，监测每小时尿量，严密掌握液体出入量平衡, 检查体液及电解质平衡情况，以便根据病情指导治疗。
2.2 呼吸系统的监测 术后24h 内采用呼吸机辅助呼吸，定时观察潮气量、呼吸频率、气道压力、血氧饱和度等参数，定期做血气分析[1]。病情稳定者及早撤机，给鼻导管吸氧，以利患儿呼吸功能的恢复。术后可能因腹水、胃肠胀气等原因使膈肌上抬，影响肺泡的扩张导致局部肺不张，因此需加强排痰，每日常规做雾化吸入4次，雾化液为0.9%生理盐水10毫升，沐舒坦15毫克，以湿润呼吸道，软化痰液，定时排背帮助排痰，教会患儿深呼吸，用吹汽球的方法促使肺泡扩张。本组有2例术后出现肺部感染，经上述方法积极治疗得以控制。 [作者单位]蚌埠医学院附属医院 ICU室，安徽 蚌埠 233004
[作者简介]王银娥（1976-），女，安徽怀远县人，护师.
2.3 凝血功能的监测 肝移植术后手术创面大，新肝尚未发生功能，易发生出血和渗血，需止血治疗；而供肝动脉较细，患儿年龄小，吻合口易发生栓塞，又需抗凝治疗。因此需密切监测凝血功能，尤其是根据监测结果调整止血药物和抗凝药物的种类和剂量。密切观察皮肤有无出血点、淤斑、牙龈出血和大便隐血情况，定时挤捏腹部引流管，记录引流液的颜色、性质及每小时引流量，观察伤口敷料有无渗血。
2.4 体位 术后早期，移植肝与膈肌等组织尚未形成粘连，体位改变有可能造成肝脏移位，因此术后24h 内绝对卧床休息，禁止右侧卧位以防止肝脏向右侧旋转[2]。为防止压疮，为患儿应用气垫床，术后2~3天由护士协助床上翻身，并轻轻按摩受压部位，在受压部位扑痱子粉减少皮肤与床单位的摩擦。手术一周后允许下床活动。本组4例下床活动时间为7~10天。
2.5 移植肝功能的监测与护理 低黏度金黄色胆汁且分泌良好和无凝血功能障碍是早期肝功能良好的表现，术后可从以下几个方面判断移植肝的功能：（1）体温 ： 密切观察体温的变化，术后第一周体温每小时1次，后改为4h1次，体温突然变化应及时通知医师，以排除移植物排斥反应[3]。（2）黄疸和腹水：术后密切观察患儿皮肤及巩膜有无黄染，每日查生化常规，以观察总胆红素（TBIL ）、谷丙转氨酶（ALT ）、谷草转氨酶（AST ）、胆固醇（HOL ）、血浆总蛋白（TP ）、碱性磷酸酶（AKP ）等变化，观察腹腔引流液，引流液减少是肝功能好转的重要指标。（3） 胆汁：每8h 记录胆汁一次，观察胆汁量、色、透明度、黏稠度、有无脓块及坏死组织, 正常胆汁每天分泌量50~250ml, 胆汁分泌正常标志着肝功能正常。
2.6 急性排斥反应的观察和护理 肝移植急性排斥反应发生的时间不等，可早到术后第4天，至术后九个月，多发生在术后5~10天，主要表现为肝区疼痛、发热、精神萎靡或烦躁、失眠、乏力、纳差、巩膜黄染、肝功能异常、胆汁锐减或颜色变淡呈水样。本组有1例术后5~7天出现黄疸指数增高、肝功能异常，经用甲强的松龙冲击治疗后症状缓解。胆汁变化是反映急性排斥反应最直接最快的指标，因此T 管的护理尤为重要，用3M 贴膜固定于皮肤上，防止管道脱落、扭曲及堵塞，每日更换引流袋时注意引流管及引流物勿高于引流管在体表的出口，亦不逆向放置，严格无菌操作。
2.7 做好各种基础护理，防止继发感染 (1) 置患儿于单人房间，术前病室用2% 84消毒液擦拭室内一切物品及墙壁，多功能杀菌机持续开机，减少人员流动，入室人员戴口罩帽子，穿隔离衣，换专用鞋，床上所有用物经过高压蒸汽灭菌。术后维护病室环境，确保适宜的温度和湿度，一般温度控制在22~25摄氏度，相对湿度60~70%，做好患儿复温和保暖工作。(2 )患儿年龄小、抵抗力低、手术创伤大，且肝移植术后免疫抑制剂的使用降低了机体的抵抗力，易致感染，胆道、呼吸道、腹腔是肝移植术后常见的感染部位，应加强基础护理，腹部伤口敷料保持干燥，每日更换引流袋，病情稳定者争取及早拔除各种导管。口腔护理每日3次，以稀释10~30倍的碘伏和2%碳酸氢钠溶液交替，饭后用2%碳酸氢钠漱口，必要时用制酶菌
素碾碎后涂抹咽部，留置尿管期间会阴擦洗每日2次，每日温水清洁皮肤并更换衣服，保持床单元的整洁。(3 )使用免疫抑制剂要了解药物的作用及副作用，做到剂量、时间准确，使用环孢霉素及普乐可复治疗时，及时测定药物的谷值浓度以调整用药剂量，抽取血标本时间在清晨进食前1h, 以保证测定数据的准确性。(4) 做好患儿心理护理：术后患儿紧张，恐惧心理明显，应给予心理疏导[4]。同主治医生一起向患儿及家属详细说明进行亲体部分肝移植术的必要性及可行性，使他们对手术的危险等有深入的理解，采取灵活多样的形式建立良好的护患关系，努力取得患儿及家属的信任与合作。在护理中一方面认真及时完成各项护理操作，减轻患儿疼痛和术后各种管道所带来的不适，另一方面尽量满足患儿需要，为其讲故事、唱儿歌、画图画等，为其创造一个温馨的环境，给予家的感觉，促进早日康复。
2.8 做好病人的出院指导 （1）家庭护理用品的准备：肝移植患儿出院后自备家庭护理用品如体温计、血压计、快速血糖仪，有条件者可设专人房间，备紫外线灯。（2）在公共场所预防感染：居住环境要清洁，保持空气新鲜、流通，尽量少去公共场所，外出时戴口罩，注意个人卫生，餐前便后要洗手，注意饮食卫生，食物加热后食用。（3）注意劳逸结合，生活要有规律，保持良好的情绪，适当锻炼，6个月内禁止剧烈运动。（4）各项指标监测：术后定期复查各项化验项目，及时调整药量。(5)饮食指导：低盐、低脂肪、高蛋白质饮食，禁止任何形式的暴饮暴食。
3. 讨论
在患儿接受肝移植前，为使护理顺利进行，护理基准和目标要充分制定，术前准备充分，另外把可能发生的并发症及危险性讲清楚，取得患儿及家属的理解和信任。术后急性期要严格把握生命体征，密切观察病情变化，及时准确执行医嘱，重视患儿心理反应，加强心理护理，严格隔离制度，比较检查结果，及早发现由于排斥反应引起的感染或出血，这些对亲体肝移植患儿术后的恢复具有重要意义。
[参考文献]
[1] 林琛贤.1例小儿活体肝移植术后感染的预防与护理[J].现代护理,2004,6(10) :585.
[2] 王丹, 陈明霞, 王素英. 亲体部分肝移植患儿围手术期护理[J].中华护理杂
志,2002,37(6):419~420.
[3] 王丹, 郁婷, 许传侠. 活体肝移植治疗肝豆状核变性的护理10例[J].中国实用护理杂
志,2003,19(231):1~2.
[4] 孔晔宏, 景风敏, 刘建华. 活体肝移植的术后护理1例[J].实用护理杂志,2003,19(10):55~56.