2011年慢病 工作计划
定西南路第二社区卫生服务站
2011.1.12
2011年慢病工作计划
为做好我区慢病防治工作，落实好慢病预防控制工作任务，根据2011年全国慢病防治工作会议精神和省、市疾病控制工作要点，结合我中心实际，制订了《2011年团结新村街道社区卫生服务中心慢病防治工作实施意见》，希望中心医务人员结合实际认真贯彻执行。
1、指导思想
认真贯彻2011年全国慢病防治工作会议精神和省、市疾病控制工作要点，落实市慢性非传染病性疾病预防与控制工作任务，同时要落实“2009年基层版中国高血压防治指南”推广和应运。以达到全面推动团结新村街道社区卫生服务中心慢病防治工作的开展。
2、慢病的信息筛查和慢病随访
(1)负责辖区内的慢病防治工作，今年的重点是开展以高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺、脑卒中、肿瘤为主的慢病防治工作。根据区疾控的计划安排，制定本中心的慢病防治计划并组织实施。
（2）及时收集、分析本辖区内慢病防治工作情况，研究防治策略，为制定相关政策提供依据。同时将发现的高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺、脑卒中、肿瘤等患者的信息
汇总登记，并且跟踪随访。
（3）按时参加上级业务培训并组织中心专业人员的培训、技术指导，提高医务人员对慢病监测工作的认识，保证慢病监测的真实性、严谨性、科学性。本年度中心内部培训力争达到12-18次。培训人员达500人次。
（4）保证随访表的填写质量，尤其规范随访药物剂量、服用方法，字体要工整；定期对入户信息进行督导，对报告执行不力的医务人员要增加督导频率，限期进行整改。
（5）加强随访管理，提高随访工作质量并以居民健康档案为依据，把高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺、脑卒中、肿瘤等疾病，每年入户随访不得少于四次，同时中医保健治疗随访不得少于四次。入户医务人员要耐心解答患者提出的问题，要做好健康教育的宣传工作。以次带动中心的慢病防治工作的开展。
（6）按照高血压防治管理规范要求实行分级分层管理（包括：2006年高血压标准化管理人群、家庭档案中的高血压人群、慢病干预中的高血压人群），糖尿病分级管理。
（7）半年和全年汇总统计、分析和评价高血压和糖尿病的管理和控制。根据统计、分析和评价得出辖区内慢病存
在的危险因素，并根据存在的危险因素制定出下一阶段健康教育讲座的内容和下一阶段健康教育宣传的侧重点。
（8）软件U1000的电子录入工作的落实以及督促医务人员把随访结果录入社区公共卫生服务管理软件中。
（9）负责慢病季度汇报材料、高血压和糖尿病社区规范化管理报表（内容包括上门户数、上门情况、上门率等等）。积极做好“无烟日、高血压日、糖尿病日、全民健康生活方式日”等大型宣传义诊活动。
（10）对35岁以上人群实施首诊测血压，测血压指标：首诊测血压率＞99%。
（11）积极协调外院有实力的眼科对辖区内的居民进行免费眼底检查及眼病的普查工作，已达到有病早防治的目的。
（12）建立完善的考核制度，促进我中心慢病防治工作的全面开展。
（13）要开展健康咨询：
中心设有导医咨询台，接受各类健康咨询，发放相关的健康教育处方（20种以上）等资料；采用健康教育讲座等
多种形式开展住院病人健康教育，住院病人相关知识知晓率达80%以上。
在现有的997人高血压病人必须标准化管理起来，做到人人入户，上门服务，上居民切实感到慢病管理进入社区，同时得到更多的健康知识。
慢性非传染病性疾病的预防与控制工作，需要一支技术过硬，对百姓有亲和力、影响力，对社会有感召力的特殊队伍，中心积极争取专业人才的同时，要充分利用现有的专业人员，通过各级的强化培训，提高素质，适应工作的要求。完善利用现有的三级防治网络，提高整体的管理水平和工作质量。
团结新村街道社区卫生服务中心
2011.01.22