ICU谵妄非药物性预防的研究现状
吕丹 田丽
心理、环境、疾病、药物等多因素影响易诱发谵妄，发生率高。谵妄一旦发生，对患者预后及后期认知功能造成严重的不良后果。因此，有效预防谵妄，降低其负面影响至关重要。本文以综述的形式详细阐述了ICU谵妄非药物性预防的国内外研究现状，旨在为科学、有效地预防ICU谵妄提供参考和依据。
；预防；重症监护病房 R47 [DOI] 10.3969/j.issn.1672-1756.2015.03.035
Research progress on nonpharmacological interventions for the prevention of delirium in Intensive Care Unit / LYU Dan, TIAN Li // Tianjing Third Central Hospital ,Tianjin Medical University, Tianjin, 300070 China /// Chinese Nursing Management-2015,15(3): 378-380
[Abstract] Delirium is an acute, fluctuant change in mental status with inattention, disorganized thinking or an altered level of consciousness. Critically ill patients are in great risk of delirium because of the impact of psychological, environment, illness, and medications. Delirium could result in bad prognosis and clinical consequences of cognitive function in late stage. Thus, we should prevent delirium effectively and reduce its harmful effects. This paper reviewed the development of nonpharmacological interventions for the prevention of delirium in Intensive Care Unit both in China and abroad, in order to provide scientific and effective references for clinical practice.
[Keywords] delirium; prevention; Intensive Care Unite谵妄是以基线心理状态的损害或变化，意识丧失，思维紊乱或意识水平的改变，所致脑功能障碍急性发作、呈波动性特征的一种综合征[1]。文献[2-3]报道，ICU患者谵妄发生率高达50%以上。谵妄对ICU患者存在不良的近期和远期影响，可导致机械通气时间、ICU住院日和总住院日延长，认知功能损害，创伤后应激障碍发生率增加，病死率增加，住院费用增加等[4-6]。它已成为一个重要的公共卫生问题，如何有效预防ICU谵妄是当今研究的一个重要课题。现针对近些年来国内外ICU谵妄的非药物性预防措施和效果的研究进展综述如下。
４个基本因素密切相关：既往痴呆、高血压、酗酒史、入院时病情重[5]。黄洁等[7]通过Meta分析表明感染、代谢异常或障碍以及药物作用和酒精戒断作用是ICU谵妄的独立预测因子。此外，研究[8]表明存在高龄、睡眠紊乱、疼痛等因素的患者是谵妄的易发人群。由此可见，危重症患者处于谵妄发生的高风险状态。
的效果要优于单一形式的干预措施。然而，单一形式的研究干预，可以明确干预措施的临床预防效果大小。综合性的干预形式则存在一定的局限性：较难检验其中各部分的单独作用。另外，综合性的干预形式往往强度较大，临床实施难度更大，花费多，并且医护人员或患者对各部分干预内容的依从性可能存在差异。因此，不断完善干预组合措施项目、不断提高干预组合措施的依从性，最大程度地控制谵妄发生是我们今后努力的方向。
2 ICU谵妄非药物性预防干预形式
目前国内外有效预防ICU谵妄的证据有限，尤其是以循证医学为基础的ICU谵妄预防策略。主要包括两大类别：①单一形式的预防策略（如认知训练[9]、早期运动[10]、提高睡眠质量[11]、音乐疗；②多因素的综合性预防策略（针法[12]等）
对诱发谵妄的高危险因素进行各种干预措施的组合，如ABCDE集束干预策略[3]，包括：镇静唤醒、呼吸同步、谵妄的监测、早期运动）。多方面、针对特定危险因素的多因素相结合的综合性干预形式
3 ICU谵妄非药物性预防的内容与方法
常规监测，及早识别并减少或消除诱发谵妄的高危因素是预防谵妄的关键。美国危重病学会和中华医学会重症医学分会的最新指南建议在所有的重症监护病房患者中对镇静评分及谵妄应进行日常监测。谵妄具有急性发作、病情波动等特征，需要反复进行评估。目前对于谵妄监测最为准确可靠的评估工具为
1 ICU谵妄的危险因素
至今ICU谵妄的病因及发病机制仍未能完全阐明，多数学者认为是多因素相互作用的结果，而且风险因素越多谵妄发生率越高。2013年美国危重病医学会发布的ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄临床实践指南提出ICU谵妄的发生与
：天津医科大学第三中心临床学院，300070（吕丹）；天津市第三中心医院护理部（田丽）：吕丹，硕士在读 ：田丽，硕士，主任护师，硕士生导师，护理部主任
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Chinese Nursing Management Vol.15, No. 3 March.15, 2015
ICU意识模糊评估表[5]和重症监护谵妄筛查表[13]。早期发现谵妄的高危因素，对于已存在不可改变的危险因素，如高龄、既往有痴呆或认知功能障碍等精神疾病史及酗酒史等的患者应提高警惕，患者早期运动治疗的方法国际上普遍认可的为四级运动法，包括先被动后主动的关节活动、坐到床缘、下床坐到椅子上和步行等。由专业的物理治疗师或康复医生根据患者的病情、活动能力，遵患者的认知功能。结果表明认知训练可以有效降低危重症患者谵妄的发生率，同时认知训练能有效改善护士与危重症患者的沟通状况，缓解患者焦虑、恐惧和易怒等负性情绪，促进护理服务质量做好谵妄病情评估，尽量避免同时出现医源性危险因素。而针对存在可改变的危险因素，如入院时病情严重、使用高危药物、睡眠紊乱等的患者应积极治疗原发病，适当调整用药方案，提高睡眠质量，尽可能消除各种诱发谵妄的因素，做到早期预防。3.1 轻度镇静与镇静唤醒
有研究[3,14]证实，轻度镇静与镇静唤醒策略能预防ICU谵妄的发生，这可能与轻度镇静、镇静唤醒减少了镇静镇痛药物的使用剂量，降低了医源性昏迷的发生有关。文献[15]报道，镇静镇痛药物是引起谵妄的主要危险因素之一，尤其是苯二氮卓类药物。临床持续静脉泵注镇静镇痛药物存在药物蓄积、镇静过度等风险。镇静过度会导致医源性昏迷，而昏迷是ICU谵妄的独立危险因素[5]。2000年Kress首次提出镇静唤醒概念，指每日暂停镇静镇痛药物输注，直至患者清醒并能听从指令或者患者逐渐表现出不适或躁动；然后以原来剂量的一半重新开始给药并滴定至轻度镇静水平。Kress等[16]通过对128例机械通气患者的随机对照试验发现轻度镇静加镇静唤醒策略减少了镇痛镇静药物（吗啡、咪达唑仑及异丙酚）的用量，缩短了机械通气时间及ICU住院日。冯洁慧等[14]的研究报道，对机械通气患者一方面实施镇静唤醒与目标化镇静，另一方面进行早期运动与锻炼，可有效减少镇静镇痛药物的使用剂量，降低机械通气患者谵妄的发生率，并缩短机械通气时间、ICU住院日、总住院日。3.2 早期运动与锻炼
早期运动指患者进入ICU 24h后即开始评估患者是否适合进行早期运动，与疾病治疗应同时进行。目前针对ICU
循循序渐进原则进行功能锻炼。在2013的提高。年ICU成年患者疼痛、躁动、谵妄临床3.4 提高睡眠质量
实践指南中早期活动是较多证据支持，临床研究[11,19]证实，促使睡眠-觉推荐级别较高的谵妄预防措施。可能因醒周期正常化，维持患者正常生物节律，早期活动能帮助消除躯体或精神心理障避免睡眠剥夺可预防ICU谵妄的发生。碍。Needham等[17]的研究证明：机械在ICU患者睡眠质量下降很常见，气管通气患者实施早期活动及功能康复治疗插管、监护报警噪声、约束、疼痛等可后，减少了苯二氮卓类药物的使用剂量，导致患者烦躁不安、压力感和焦虑感加降低了谵妄发生率，缩短了ICU住院日重，使患者入睡困难、昼夜睡眠节律异和总住院日。Schweickert等[10]对机械常。调查[20]结果显示危重症患者50%通气患者在镇静唤醒期间实施早期运动的睡眠时间在白天。睡眠周期紊乱、睡与锻炼即物理与职业治疗，每日给予肢眠质量差会影响机体免疫、呼吸和认知体活动和全关节运动，发现可以缩短谵功能，与谵妄关系密切。研究发现，提妄持续时间和机械通气时间，提高患者高ICU患者睡眠质量的方法有以下几出院时的生活自理能力。Balas等[3]对种：降低ICU的噪声：有计划地关上所296例ICU患者的前瞻性队列研究发现，有的门，最大限度地降低各种监护仪的早期运动与锻炼是有效预防ICU谵妄的报警声音，尽量小声说话，不能使用电措施之一。话、对讲机；白天保持病房内光线充足，3.3 认知干预
安排与他人聊天、读报等，尽量避免日大多数危重症患者尤其是老年患者间睡眠时间过多；夜间尽量关灯，不使在记忆力、注意力、理解力等方面存在用直接灯光照射，尽量集中进行护理操不同程度的障碍，增加了谵妄的发生。作与治疗；对出现睡眠-觉醒周期紊乱认知干预指通过各种主动措施改变或影的患者，每日记录患者日间和夜间睡眠响个体已有的认知思维模式从而影响个时间段与持续时间，实施睡眠限制措施。体的行为水平。在Colombo等[9]的研Kamdar等
[11]
对178例危重症患者的
究中，对入住ICU的患者第一天即开始研究得出结论：常规实施睡眠质量改善进行认知干预，包括定向力训练，反复措施是切实可行的，谵妄发生率降低了进行时间、地点和人物的定向问答，促20%，谵妄持续时间缩短了2～3d。孙进患者对周围环境的感知；病房内放置丽华等[17]认为提高机械通气患者睡眠质时钟，加强患者的时间观念；视听觉刺量及加强认知训练对于减少谵妄发生的激，指导患者读报、看书、听音乐或广潜在危险因素有良好效果，能预防谵妄播等，结果显示谵妄发生率由35%降为的发生。Bryczkowski等[2]以123例外22%，差异有统计学意义。李绮慈等[18]科ICU的老年患者为观察对象，提高患选择200例危重症患者作为研究对象，者的睡眠质量，合理限制使用诱发谵妄随机分为两组，观察组给予认知训练：的高危药物，并对患者及家属进行有关利用时钟、助听器、患者熟悉的称呼促谵妄的健康教育，研究结果显示两组谵进其对周围环境的感知；通过数字、图妄发生率比较差异无统计学意义，但干片、视频形式，让患者反复记忆，改善
预组发生率降低了11%。
中国护理管理 2015年3月15日 第15卷 第3期
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3.5 音乐疗法
音乐疗法是指利用音乐艺术调节人的情绪，促使疾病治愈的一种治疗方法。护理人员通过指导患者听有利于身心健康的音乐，从而更好地提供一个有利于患者精神、心理、身体、社会等康复的轻松环境。研究表明，音乐疗法能缓解ICU患者的焦虑、抑郁情绪，减轻交感神经的过度紧张及各种压力反应，减少和预防ICU谵妄的发生。张克娜等
[12]
护理实践方向发展，不断将护理质量提高到新的水平。
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[收稿日期：2014-06-30][修回日期：2014-09-04]
（编辑：郑艳 英文编辑：张俊娥)
将80例危重症患者随机分为两组，对照组给予危重症患者常规护理、监护治疗及镇痛镇静治疗，干预组在对照组基础上加用音乐疗法，选择患者喜欢的轻音乐，下午和晚上各30min，嘱患者闭上眼睛并将注意力集中在音乐中，使患者处于全身放松状态，并告诉患者音乐疗法机理及其对疾病恢复的重要性，结果表明音乐疗法对ICU患者谵妄有良好的预防效果。
4 小结
综上所述，非药物性干预措施预防ICU谵妄的效果是肯定的，而且能有效改善患者预后。然而，大部分研究为综合性的干预方案，对于其中某一项干预策略的预防效果要优于另一项很难得出结论。至今，关于预防ICU谵妄的研究并不多，而且研究人群、干预形式、干预方法以及随访时间等存在差异性。所以今后对ICU谵妄认识和研究不断加深，制订科学的、系统的预防ICU谵妄的策略是必要的，以促进临床护理向着循证
加拿大开业护士在长期护理中发挥着重要作用
开业护士是在某一护理专业领域长期工作并积累了丰富的经验，经过继续教育培训并通过考试后获得相应执业资格的注册护士。加拿大开业护士可在法律规定的执业范围内独立进行诊断、开具处方、解释诊断报告、开药和实施特殊操作；其工作强调整体性，重视健康促进，关注个人、家庭以及社区的整体健康水平。开业护士的独特经验和教育经历使他们能很好地履行在长期护理机构中的职责。
加拿大健康信息研究所的报告显示70%入住长期护理机构的老年人至少有一种慢性疾病，高血压、心脏病、关节炎、糖尿病等，政府意识到要应对这些情况复杂的长期护理机构入住者，需要向开业护士寻求帮助。2013年的数据显示，加拿大6.1%的开业护士在长期护理机构里工作。多项研究表明，加拿大开业护士可有效改善长期护理机构中患者的健康结局，节约社会医疗成本，在长期护理中发挥着不可替代的重要作用。
（陈桂英译）
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