感谢北京协和医院基本外科吴文铭教授（现挂职西藏自治区人民医院院长）为本期微信推送提供封面图片
腹股沟区膜解剖再认识
李航宇，魏士博
中国实用外科杂志2017,37(11):1206-1209
摘要
腹股沟区膜的解剖一直受到外科医师的关注，但仍有一些解剖结构的概念和认识存在争议，准确地理解膜的解剖层次对于外科手术具有重要的意义。从胚胎学的角度，腹横筋膜是一层无细胞的筋膜结构。其深面含脂肪组织的筋膜结构是间充质中间层发育而来的腹膜前筋膜（PPF）。根据器官发育过程膜的包绕特点，腹股沟区可以划分为脐膀胱区、Doom三角区和髂窝区。每个区域膜的结构各有不同，分区有利于外科医师认识腹股沟区膜的解剖。
作者单位：中国医科大学附属第四医院普通外科，辽宁沈阳 110032
通信作者：李航宇，E-mail: [email protected]
外科医师对解剖的不断深入研究，已经从器官解剖、血管解剖，发展到膜的解剖。腹腔镜技术的应用以及精细操作理念的普及，促进了外科医师对膜的解剖的认识和理解。腹腔镜下的放大作用以及观察视角的变化，更有利于外科医师辨识和利用基于膜性结构的组织解离。有经验的外科医师在腹股沟疝手术中可以熟练地进入一些无血管间隙或层面，并应用这些间隙或层面进行组织游离和放置补片。但是，对于这些间隙或层面的基本解剖问题却无法给出统一的答案，例如间隙或层面两侧的膜结构是什么，膜的形态如何，膜的边缘在哪里。由于对腹股沟区膜的解剖认识不清，在手术教学和规范化手术推广的过程中只能使用一些模糊的描述。例如，耻骨膀胱间隙（Retzius间隙）被多层膜结构分割成多个解剖层面，哪个层面是手术分离时应该采用的无血管层面？因为对这些膜的解剖缺乏统一认识，故只能采用“两层黄色脂肪组织之间的白色间隙”这样模糊的描述。膜的概念在胚胎学早就有之，只是较少引起外科医师的关注，很少应用到外科手术。本文从胚胎学的角度，对腹股沟区有关膜的解剖的一些问题谈谈笔者的认识和理解。
1腹横筋膜的概念及其争议
1804年Cooper对腹横筋膜的存在进行了描述：“自腹股沟韧带深面向上发出，进入腹壁肌肉后方，在腹股沟区形成类似腱性的增厚。”在目前的解剖学中腹横筋膜是指：腹横肌表面菲薄的固有筋膜，与整个盆腹腔深筋膜相延续，其后方与胸腰筋膜前层延续，下方与髂筋膜、盆筋膜延续并形成股鞘的前壁，上方与膈肌下面的薄膜延续。
目前外科医师对腹横筋膜的认识仍然是基于解剖学的概念，由于缺乏从胚胎学角度的认识，因此，对腹横筋膜的理解始终存在争议，特别是腹横筋膜的分层问题。多数观点认为腹横筋膜分为两层结构。Cooper早在1844年就通过图示对其进行了阐述。他曾提到腹横筋膜的浅层质地较为致密，其与腹股沟韧带深面相连接。而深层为一层膜性结构，且在腹股沟区腹横筋膜深浅层之间有腹壁下动静脉走行。国内专家也大都赞同腹横筋膜分为两层的观点，并认为腹横筋膜的深层膜性结构将腹膜前间隙分成深浅两个层次［1-2］，且深面的间隙是腹膜前间隙修补的最佳层次。但是，也有学者并不接受这个观点，解剖学家Anson和Mcvay在1940年就曾提出腹横筋膜仅为一层膜结构［2］。1975年Fowler［3］更进一步明确，其深层的膜性结构并不是腹横筋膜，而是腹膜前筋膜（preperitoneal fascia，PPF），并通过图示阐述了PPF的位置。支持腹横筋膜是一层结构最有力的解剖学证据是由美国Arregui［4］提出，他在腹腔镜视野下对于腹股沟区解剖结构进行了重新认知，从所谓腹横筋膜双层膜性结构血供来源不同的角度提出腹横筋膜仅为一层的观点。
笔者认为，虽然腹横筋膜分为深浅两层的观点得到更多的认同，但是，从胚胎发育的角度来看却不支持这种观点。因为，体壁中胚层分化为间充质后，其外层分化为腹横筋膜，这层膜结构为不含任何细胞的筋膜结构，而所谓的腹横筋膜深层含有脂肪细胞，从胚胎发育来看间充质中间层分化的PPF含有脂肪细胞。因此，腹横筋膜应该是一层无细胞筋膜结构，包绕在肌肉和骨骼表面形成肌膜和骨膜，其深面的膜结构应为PPF。
2PPF的概念及其争议
1975年，Fowler［3］在研究小儿疝修补中的意义时对PPF进行了清晰的描述：位于腹横筋膜与腹膜之间，紧贴腹膜的膜性结构。Arregui在腹腔镜视野下将其描述为：“利用腹腔镜从腹腔内切开壁层腹膜后，首先到达的膜性结构是PPF”。在日文书籍中认为它是在胚胎时期形成的腹膜外脂肪组织，位于腹横筋膜的深面。PPF围绕盆腹腔形成一个整体的膜性解剖结构，是围绕全部盆腹腔的“内衬组织”［5-6］。
针对PPF的争议首先是命名不统一，由于对这层膜结构认识角度的不同，不同学者赋予其不同的命名［7］。有学者从围绕全身这一立体结构出发，将其命名为“腹膜外筋膜”，又有学者从肾脏等后腹膜脏器的解剖角度看，将其命名为“腹膜后筋膜”［8］。 而研究腹前壁解剖结构的 Anson等解剖学专家，为了强调它是在腹股沟区解剖中紧贴腹膜前方的筋膜结构，强调“pre”，而将其命名为PPF。关于PPF的形态，欧美学者和日本学者也有着不同的看法。以Fowler 为代表的欧美学者认为，PPF分为两层，浅层为疏松的脂肪结构，深层为致密的膜性结构。日本学者则认为PPF由深浅两层膜性结构组成，两层膜性结构中间夹着脂肪组织，形成环绕盆腹腔的一个整体，并将这一结构命名为“腹膜前腔”。泌尿生殖系统及其所属血管均走行于“腹膜前腔”结构内，位于腹膜外筋膜深浅两层之间的脂肪组织中。
笔者认为，就腹股沟区局部解剖而言，将其命名为PPF更符合手术中所见。对于其形态的争议，首先所谓环绕躯体一周的“腹膜前腔”并不存在。从胚胎发育来看，器官的发育都伴有膜结构的包绕式覆盖，这种覆盖是有边界的，仅在器官表面存在。虽然膀胱、肾脏和精索等器官在发育过程中被同样来源于体壁中胚层分化的间充质中层的PPF包绕，但是其包绕是各自独立的，并不存在相互贯通的“腹膜前腔”结构，Fowler［3］的描述更符合外科医师在术中观察到的情况。
3从胚胎发育认识腹股沟区膜的解剖
腹横筋膜和PPF存在的争议，给外科医师辨识腹股沟区膜的解剖带来了困难。腹股沟区膜的解剖虽然复杂，但并非没有规律可循，笔者认为，从胚胎发育角度可以较好地解释腹股沟区膜的解剖。
3.1 器官胚胎发育与膜的包绕 关于膜的形成，胚胎学很早就有完善的描述，只是未引起外科医师足够的重视，外科医师在手术过程中更习惯从解剖学的角度辨识和寻找组织结构。因为所有的器官在发育过程中都被膜性结构包绕，所以，研究膜的解剖就必须了解胚胎发育的一些基本知识点。
首先，包绕器官的膜性结构均来自于侧中胚层分化的间充质。间充质分化形成的膜结构共有3种类型：外层分化形成不含细胞的筋膜层，在器官发育过程中紧紧贴附在器官表面，形成器官固有的筋膜结构［9］。中间层分化形成含有脂肪细胞的筋膜层，人体内的脂肪结缔组织均来源于该
层［10］。所以，腹膜后的脂肪结缔组织、PPF的脂肪结缔组织、精索内的脂肪结缔组织，肾周脂肪结缔组织以及肠系膜的脂肪结缔组织等在胚胎发育上都是同源的。内层分化形成含有间皮细胞的浆膜层，腹膜、胸膜、心包膜的脏层浆膜和壁层浆膜均来源于该层。
其次，器官发育被间充质分化的膜结构包绕的过程可以理解为“陷入式包绕”，即间充质外层分化的膜结构紧贴在器官表面，间充质中间层分化的膜结构位于其外层，而间充质内层分化的膜结构位于器官的最表面。腹膜内位器官在发育过程中，被全部3种膜结构包绕。
3.2 分区认识腹股沟区膜的解剖 外科医师对腹股沟区膜的解剖进行辨识过程中，最为困惑的是腹股沟区某些膜结构只在特定的区域内存在，与其他区域的膜结构并不连续。造成这种情况的原因是由于膀胱和精索发育过程中膜的包绕，干扰了对腹股沟区膜的解剖的统一认识。因此，将其区分开来，分别描述，更容易被理解。笔者将其分为3个区域：外侧髂窝区、中央脐膀胱区，以及位于二者之间的Doom三角区。
髂窝区的膜结构由于没有器官发育的干扰，是真实的腹壁膜结构。其内侧边界为精索血管。这个区域从腹横筋膜开始，由浅入深各层结构分别为：腹横筋膜、PPF（脂肪层和筋膜层）、腹膜。在腹股沟疝修补术中，髂窝区的游离是最容易的，只需要紧贴腹膜游离其外侧与PPF之间的间隙，两层膜之间没有任何组织，是完全的无血管区（Brogros间隙）。
脐膀胱区的边界是膀胱两侧闭锁的脐动脉，呈三角状指向脐部。这个区域如果没有膀胱存在，其腹壁膜结构和髂窝区是完全一样的。但是由于膀胱的存在，膀胱发育过程被膜性结构包绕，所以这个区域增加了膀胱的膜结构。而且，膀胱固有筋膜外面包绕的膜结构与PPF一样都来源于间充质的中间层。所以，脐膀胱区有两层PPF，一层内衬于腹壁，一层包绕膀胱。这两层膜结构的解剖命名是有争议的，特别是包绕膀胱的膜结构，有学者称之为脐膀胱筋膜，也有学者称之为脐膀胱前筋膜。笔者认为，既然这两层膜结构胚胎起源相同，都属于PPF结构，可以称之为PPF浅层（内衬于腹壁）和PPF深层（包绕膀胱）。PPF深浅层之间，在发育过程中形成两层筋膜相对，没有任何组织结构，易于分离。因此，这个层面应该是腹股沟疝腹膜前间隙修补术中分离Retzius间隙的最佳层面。
Doom三角区的内层边界为输精管，外侧边界为精索血管。精索在发育过程中也被PPF同源的膜性结构包绕，呈圆锥形指向内环口。所以，这个区域的PPF也是两层，一层内衬于腹壁，一层包绕精索。同样可以称之为PPF浅层（内衬于腹壁和髂血管表面）和PPF深层（包绕精索）。所以，从膜的解剖结构上讲，该区PPF深浅层之间也是无血管区，而且在输精管内侧与脐膀胱区Retzius间隙相通，在精索血管外侧与髂窝区的Brogros间隙相通。与脐膀胱区不同的是，在男性腹股沟疝腹膜前间隙修补术中很少游离该间隙，而是紧贴腹膜分离腹膜与包绕精索的PPF之间的间隙，将补片置于精索与腹膜之间，精索做腹壁化处理。女性因为该区只有子宫圆韧带，提起子宫圆韧带即可连通两侧的Retzius间隙和Brogros间隙。如果术中保留子宫圆韧带，可以利用此间隙放置补片。欧洲和台湾地区部分医师，在腹股沟疝修补术中常规游离Doom三角区PPF深浅层之间的间隙，并将剪口的补片包绕精索或子宫圆韧带置于该间隙。
4影响腹股沟区膜的认识的特殊因素
即使理解了器官发育与膜的包绕原理，也懂得分区来认识腹股沟区膜的解剖，在外科手术中对膜的辨识仍会遇到困难。这是因为膜的形态伴随器官的发育可以发生变化，相邻的膜结构可能发生融合、退化，甚至形成“次生筋膜”，关于这些膜发育的特殊变化，龚建平［11］曾有清晰而详尽的描述。在腹股沟区，也可以发现类似的情况。如前文所述，发育过程中包绕膀胱的膜结构和包绕精索的膜结构均来自于间充质的中间层和外层，但是最终在这些器官表面形成的膜形态却不尽相同。膀胱表面可以清晰地辨认最外层的筋膜结构、其内侧的脂肪组织和膀胱的固有筋膜层。而精索表面可以看到包绕的筋膜结构，其内的脂肪组织存在不同程度的退化，最内层的固有筋膜层可能仅存在于输精管的表面。腹股沟区多层膜结构融合的典型例子应该是凹间韧带，即腹壁的多层膜结构包绕腹壁下血管形成凹间韧带。一般情况下，这些膜结构在腹壁下血管的表面可以轻易分离，少数情况下这些膜结构相互融合形成致密的结构，造成完全腹膜外疝修补术（TEP）向外侧间隙进入时分离困难。腹腔镜下还纳疝囊的过程中，在Doom三角区，内环的深部经常可见一环形张力性结构——腹膜前环。虽然目前对腹膜前环的描述尚有争议，但是从胚胎发育的角度看，腹膜前环的形成很可能与包绕精索的膜结构相互融合有关，或者是其融合后的“次生筋膜”，这就更符合Fowler对它的定义——腹膜前筋膜环［3］。
最后，需要强调的是，从胚胎发育角度认识的膜结构与解剖学的膜结构并不完全一致，发育过程中某些膜结构可能融合、退化，甚至消失，在解剖学上并不一定能够得到证实。但是，从器官发育和膜的包绕进行分析与认识，为外科医师更加准确理解腹股沟区膜的解剖提供了新的角度。客观地讲，不了解腹股沟区膜的解剖并不影响外科医师开展腹股沟疝修补术。但是，当腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic inguinal hernia repair, LIHR）开展达到一定例数，对间隙和层面的认识会逐渐清晰，对膜的解剖辨识的需求也会不断增加。腹股沟区膜的解剖仍然有许多争议，还需要外科医师进一步了解和认识。
（参考文献略）
（2017-09-19收稿）
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