XX 医院2014年度医疗质量
安全管理工作分析报告暨2015年工作计划
根据医疗质量与安全管理委员会的文件精神要求及2014年医疗质量与安全管理工作计划，以三级精神病医院评审标准为准绳，利用PDCA 管理工具，突出医疗质量管理，深入扎实开展了各项质量管理控制工作，圆满的完成了2014年各项工作。下面将我科2014年医疗质量管理工作做如下汇报：
一、 2014年工作完成情况汇报 （一）全年医院部分基本指标完成情况
表1：全年医院运行部分基本指标监测
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图2：2013年度和2014年度出院患者平均住院日分析
图例表明：出院患者“平均住院日”较2013年呈下降趋势，反映了我院自开展“等级医院评审”工作以来，一直持续整改，规范了诊疗行为，落实核心制度，保证诊疗的及时性、有效性，但仍超出“出院患者平均住院日” ≤75的要求，请各科室加强住院诊疗环节管理，提高诊断正确性及治疗及时有效性，落实疑难病例讨论等核心制度，从而进一步缩短平均
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住院日。
2. 住院患者医疗质量与安全部分监测指标
（1）10种重点疾病的总例数、死亡例数、平均住院日、平均住院费用、平均床日费
表1：2013年度和2014年度10种重点疾病的总例数分析
表2：2013年和2014年度10种重点疾病平均住院日分析
表3：2013年度和2014年度10种重点疾病平均床日费分
析
以上三个图例表明：
1. 十种重点疾病较2013年度有所增加，反映DRGs 分
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组进一步提升。
2. “使用酒精引起的精神和行为障碍、精神分裂症”超出75天，需控制在指标内。
（2）住院患者部分安全和权益保障类指标 1. 新入院患者风险评估率100%
2. 出院前社会功能评估完成率100%（出院记录中） 3. 出院后持续服务计划制定率100%（出院记录中） 4. 出院后持续服务计划实施率（随访率）50. 68%（体现在随访记录中）
表1：各科室2014年度出院患者随访情况
图2：各科室2014年度出院患者随访情况分析图
图3：2013年度和2014年度出院患者随访情况分析
图例表明，随访率较2013年有所上升趋势，但随访工作仍存在许多问题，一是随访工作依从性差；二是三个月内部分患者已经出现病情波动，还未达到随访时间，已经再次入院；三是只登记患者基本信息，未按要求进行随访；四是部分患者办理周转当日入院；五是患方电话打不通。
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（二）医疗质量监督检查、总结分析
1. 实行医院—职能部门—科室三级质量管理，做到病案质量控制有目标、有检查、有结果、有奖惩。实现了基础质量、环节质量、终末质量的全程医疗质量管理。
2. 医疗质量监督管理科做到月检查、月整改、月反馈、月分析。针对存在问题详细记录并及时反馈到科室、到个人，督促整改。每月将检查情况以正式书面形式下发，并将电子版上传到公用Q 群。
3. 全年共两次召集全体临床医师进行集中总结反馈，用实例对各项存在的问题进行讲解、分析，以提高认识、加深印象，避免再次发生，达到不断改进医疗质量的目的。
4. 医疗质量管理委员会对全院各季度的医疗质量与安全管理、各项医疗质量与安全数据指标等进行统计、汇总、分析，并结合医院实际提出合适的改进建议。
（三）狠抓病历质量检查
1. 严格落实病历书写者自我检查及科室质控人员检查，检查者在第一时间反馈意见，及时整改进，并避免同样错误发生。
2. 科室质控小组应每月对本科质控工作进行自查、总结，定期召开质控小组会议，对存在的问题进行讨论，提出整改方案，认真落实，并及时上报医疗质量监督管理科。
3. 我科每月对临床医技等科室的门诊病历、在院病历、归档病历和各种检查申请单、报告单、处方等进行督导检查，
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1—11月份出院病历共1340 份，共检查在院和归档病历2286份；甲级病案率 94.95%，乙级病案率 4.67%，无丙级病案；病历书写合格率100%；出院记录规范填写率100%；对检查中存在的问题进行分析，及时提出整改意见并反馈到各科室。
图1：2013年度和2014年度病历质量考评情况分析
从以上图表可以看出，实施细则要求甲级病案率≥90%，本年度甲级病案率稳步上升, 乙级病案率逐渐下降，甲级病案率较2013年上升2.72%，乙级病案率较2013 下降3.13%，无丙级病历。表明我院病历质量有改进，医疗质量有提高。但乙级仍占一定比例，病历书写仍需进一步提高。
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图2：2014年度各科室归档病历情况
图3：2013年度和2014年度归档病历情况分析
图例表明：出院病历2天、7天归档率均较2013年度有所上升，但均未达到2天归档率≥95%；7天归档率100%的要求，仍然需要进一步提高及时归档率。
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（四）质量与安全管理培训
全年共组织四次质量与安全管理培训，分别对科主任、全体医师进行培训，以提升综合素质和管理能力、强化质量与安全管理意识、改善服务质量。
（五）重新拟定2015年医疗质量与安全管理实施方案 为适应医院发展的新需要，根据等级医院的要求及评审专家的建议，结合医院自身实际，起草了新版质量与安全管理考核方案，并广泛征求意见，正在逐渐改进，拟于2015年起正式执行。
二、存在的问题和困难
（一）质控体系有待进一步健全
我院质量管理和控制工作虽然取得一些成绩，但是目前仍有许多不足，如人员综合能力有待提高，运转不流畅，尤科室内部质控不到位，多数科内质控小组职责未充分发挥，有的科室虽有质控记录，但内容虚假，不是实际操作以后的记录，没有对科室内的医疗质量进行真正的监督、管理。
（二）质量管理培训不够
因科室人少事多，院级组织的培训，部分医生因忙于日常工作，无法参加培训，导致熟悉掌握程度不够，无法运用到临床工作中。
（三）工作方式有待改进
进行医疗质量监督管理本身应该达到持续改进、不断提高医疗质量的目的，但持续改进效果不太明显，说明我科工
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作方式有待改进，方案的制定、标准的解读、制度的落实等等方面都还有许多需改进之处。
（四）整改力度不够，PDCA 持续改进效果不明显 我科每月均以不同形式认真检查督导，但每次查过之后未进行严格考核，分要求科室限期整改，导致部分科室管理松懈，未按要求进行整改，帮同一问题重复出现，持续改进效果不佳。
三、2015年度医疗质量安全管理与持续改进工作计划 为落实医疗核心制度，规范诊疗行为，提高医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量安全管理与持续改进工作计划：
（一）完善“2015年医疗质量与安全管理实施方案” ，实施规范化的质量管理
1. 进一步完善“2015年医疗质量与安全管理实施方案” ，并严格落实、严格考核，应用质量管理指标数据、管理工具、管理方法，做到有效管理，科学分析。
2. 本方案自2015年2月1日起执行。2月、3月为试运行的适应期，不执行奖惩，从4月1日起，严格执行奖惩制度。
3. 每月按照管理实施方案进行检查督导，做好总结、反馈及奖惩工作。
（二）进一步加强科室医疗质量的监督、管理
1. 加强核心制度、“病历书写考评方法”等的培训，并认真 - 11 -
落实医疗工作的16个核心制度。
2. 完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准。
3. 每月由我科抽调医疗质量专家进行检查，运用医疗质量管理工具（PDCA 循环法、因果图、柱状图等）分析，做好总结反馈工作。
4. 每月到临床、医技科室进行定期、不定期的对医疗质量、运行病历、各种登记本的规范填写等工作情况，认真评分，结果与科室绩效挂钩。
5. 院内网站实时监控运行病历规范书写。
6. 医疗质量管理委员会每年召开两次专题分析会。
（三）明确科室医疗主要工作指标，努力完成
1．主要诊断正确率：100%
2．入出院诊断符合率：≥95%
3．住院治愈好转率：≥95%
4．出院患者平均住院日：≤75天
5．急性住院床位平均住院日：≤45天
6．床位使用率：≥96%
7．病历书写合格率：100%
8．甲级病案率：≥90%（无丙级病历）
9．出院记录书写规范率：100%
10．出院病历2日归档率：≥95%
11．出院病历7日归档率：100%
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12．新入院患者风险评估率：100%
13．出院前社会功能评估完成率：≥90%
14．出院后持续服务计划制定率：≥90%
15．出院后持续服务计划实施率：≥90%
各相关责任科室于次月10日上报我科，数据应真实可靠，我科对相应数据进行收集分析，并运用质量管理工具及方法进行持续质量改进。
奖惩措施参照“XX 医院医疗质量与安全管理考核办法。
（四）加强病历内涵质量管理
1. 强化病历书写者自我检查，培养每个质控员的病历质量意识。科室病历质控员每月对病区运行病历各环节及终末病历质量检查，对存在及时改进，避免同样问题屡次发生，使被检查者引起重视。
2. 抓好病历质量的评价、实施奖惩结合。职能部门严格按照“病历书写考评标准”对住院、门诊病历规范书写进行督导、奖惩，并要求各科室将整改措施于次月10日前上报我科。
3. 落实《病历书写基本规范》，重点突出。
1月份：病程记录书写、签字及时性及医嘱制度。 2月份：三级医师查房制度。要求写明补充病史、辅助检查分析、诊断依据、诊断、鉴别诊断、诊疗计划、注意事项等。
3月份：落实《曲靖市第三人民医院病历书写规范补充 - 13 -
规定》中的病程书写时限；量表检查、心理治疗等开具时限、及在病程中的体现。
4月份：严格检查首次病程记录的规范书写和《医患沟通制度》
5月份：《危急值报告制度》的执行情况
6月份：《会诊制度》的执行情况
7月份：各种登记本的规范填写。
8月份：《病情评估制度》的执行情况
9月份：特殊诊疗在病历中的规范记录情况
10月份：出院记录规范书写
11月份：《随访制度》执行情况
12月份：病历质量全面检查
医疗质量与安全管理委员会
2015年3月4日
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