世界民航事故调查跟踪
2012年第4期(总第31期)
中国民航大学民航安全科学研究所
二○一二年三月
目 录
事故调查：罗斯航空图134彼得罗扎沃茨克跑道外坠地....................1
事件调查：英国航空公司A319在哥本哈根发动机发生故障.................7
事件调查：Safair航空B733约翰内斯堡起飞时左主轮脱落...............10
事故调查：法国不列特航空F100法兰克福着陆滑跑时振动................12
事件调查：ExpressJetE145代顿机场偏出跑道致跑道侵入................15
事件调查：瑞安航空B738埃因霍温机场抬前轮后中断起飞................17
事件调查报告：土耳其航空B738在都柏林机场侵入跑道..................20
事故调查：罗斯航空图134彼得罗扎沃茨克跑道外坠地
2011年6月20日， 一架俄罗斯罗斯(Rusair)航空公司图-134A客机（注册号RA-65691）执行7R-243航班从俄罗斯莫斯科的多莫杰多沃机场飞往彼得罗扎沃茨克，机上载有43名乘客和9名机组人员。当地时间大约23:40（世界协调时19:40）飞机与A-133公路（距离彼得罗扎沃茨克机场01号跑道800米/2600英尺）南侧的树木相撞后坠落在公路上，之后突然起火。飞机最终停在Besovets 村庄郊外的几个私人住宅的花园里，但是没有与房屋发生碰撞。这起事故导致飞机损毁，机上47人遇难，5人重伤。
图1：事故飞机
6月22日俄罗斯洲际航空委员会（MAK）指出，尽管MAK 某位副主席公开谈论有关跑道灯光和电缆线失效的问题，但是目前发布事故起因的声明还不太可能。所有的官方结论将全部通过MAK 的网站公布。两个黑匣子于6月22日被打
开，磁带完好无损（尽管黑匣子受到损坏），两台设备都记录了数据，数据已被下载，目前正在检查数据的完整性和质量。MAK在6月23日补充说，驾驶舱语音记录器的记录相当嘈杂，且有大量待修复的片段。初步分析显示，直到与地面发生碰撞前，所有的发动机都正常工作。驾驶舱语音记录器（机组交流）和飞行数据记录器的数据都没有表明飞机存在任何失效或故障。
MAK 在6月27日和28日的报告中说，直到飞机发生碰撞前，机场的通讯设备和跑道灯光都正常工作，进近灯和跑道灯处于低亮度状态。飞机与第一棵树碰撞后继续向前滑行，在滑行大约425米后损坏了一根输电线，导致机场电源被切断。进近和跑道灯光熄灭了大约5秒直到紧急电源开始供电。驾驶舱语音记录器的实验室修复还在继续。无线电通讯记录已与飞行数据记录同步，声音也已识别。
除了来自Metars 的气象数据资料，当地气象局也报告说，自当地时间22:00（世界协调时18:00）时起有雾，能见度为600米（2000英尺）。
彼得罗扎沃茨克机场01/19号跑道（之前是02/20号跑道）长2500米/8200英尺。机场提供在01 和19号跑道着陆时的非精密“2 NDB”进近。
2011年9月19日，俄罗斯洲际航空委员会（MAK）发布了俄文版最终事故调查报告，总结此次事故发生的可能原因为：
注册号为RA-65691的图-134A飞机在低于机场最低气象条件的情况下向机场进近，飞机使用自动驾驶仪以固定的垂直速度下降，机组人员在未目视到进近灯和地标的情况下没有复飞，而是使飞机下降到最低下降高度之下，导致飞机在可控情况下与树木和地面相撞。
影响因素包括：
z 机组资源管理不善，表现为：机长在飞行最后阶段实际上已经将副驾驶从驾
驶系统中排除，而且他还完全听从轻度醉酒的领航员（该领航员已经表现得过分活跃）。
z 领航员轻度醉酒。
z 气象预报中有关云底高、能见度和雾等恶劣天气的报告不正确，且在预计着
陆前30分钟和10分钟时发布给机组的彼得罗扎沃茨克机场的气象数据不一致。
z 在使用未经批准的KLN-90卫星导航系统指示的过程中（该行为违反了图-134
飞机飞行手册附录的要求），没有参考自动定向仪（ADF）和飞机上其它设备的指示。
MAK 报告说，在飞行准备期间，机组收到的气象信息显示彼得罗扎沃茨克的云底高为130-140 米（430-460英尺），显著高于实际的云底高度。虽然机组收到的气象数据显示飞机可以在彼得罗扎沃茨克进近，因此也促成了机组的离场，但实际的气象条件低于彼得罗扎沃茨克机场的最低气象条件，是不允许在该机场进近的。MAK推测，如果收到了正确的气象数据，机组就不会从莫斯科离场。但是MAK 解释说，如果在飞机离场至到港这段时间内天气恶化，机长还是可以决定中断飞行。
机组人员包括：机长（45岁，持有航线运输飞行员执照，总飞行时间数8501小时，其中该机型3158小时，有1627小时作为该机型的机长）；副驾驶（41岁，持有航线运输飞行员执照，总飞行时间数2846小时，其中该机型1099小时）；领航员（50岁，持有领航员执照，总飞行时间数13699小时，其中该机型13464小时）。飞机在25000个飞行循环内累计飞行40000小时。
飞机在离场、爬升、巡航、初始进近过程中的操作符合所有规章，飞机按正确的进近航线飞越NDB XO，此时飞机高度385米，高于预定下滑道55米。为了纠正轨迹，机长在自动驾驶仪上选择垂直下降率为6米/秒（1200英尺每分）。飞机下降穿越150米高度时距离跑道入口3千米（1.6海里），在那一点上飞机穿越了预定的下滑道，该位置要求降低下降率至4米/秒（800英尺每分），但是飞机继续以大于4米/秒的速度下降。同时飞机开始向跑道中心线的延长线右侧偏离。当地时间23:40:12飞机与树木相撞，此地距离跑道入口大约1260米，位于跑道中心线的延长线右侧270米，在与树木持续碰撞过程中飞机向右滚转几乎要翻转，前行510米后飞机与地面相撞，飞机残骸的主要部分停落在距离跑道入口830米处（北纬61.8676，东经34.1474）。 8名机组和39名乘客遇难，1名机组和4名乘客受重伤。飞机与树木和地面相撞且在碰撞后起火，飞机损毁，500米距离内的树木和一根输电线受到损坏。
彼得罗扎沃茨克机场塔台管制员没有看到飞机，于当地时间23:40:17注意
到跑道灯光失效，并于当地时间23:40:22向飞机发布复飞指令，但是没有得到回复。在尝试了所有可用频率（包括通过航空公司的签派）都无法与飞机取得联系后，塔台于当地时间23:45:15发出告警。当地时间23:50:00，一位居住在机场路与主干道交叉口处的居民打电话给机场副主任报告说在他家门口发现了飞机残骸。当地时间23:51:00副主任打电话到塔台报告了坠机位置，当地时间23:51:15塔台指导机场紧急救援人员到达交叉口处的坠机位置。大约在当地时间23:57紧急救援人员到达事故现场并开始扑灭大火和营救幸存者。
MAK 分析说，飞行准备过程中机组收到的气象数据显示，能见度为3000米，云量为7，云底高120米（最低下降高度MDA 是110米），风向120度，风速4米/秒，有小雨，基于这组数据，飞机从莫斯科离场，开始为时70分钟的飞行是合理可行的。在进近过程中，机组得到通知能见度为2500米，满天云，云底高120米。然而实际的天气状况是：能见度2100米，有霾，在霾中能见度降低到1500米，满天云，云底高90米。因此MAK 指出，彼得罗扎沃茨克的气象条件低于机场最低气象条件，根本不允许尝试在机场进近。
MAK 证实，机组开始向彼得罗扎沃茨克进近时剩余燃油5600千克，油量允许飞机复飞，之后再向彼得罗扎沃茨克进近，如果还不行，油量还允许飞机备降圣彼得堡普尔科沃机场。
跑道坐标信息存储在KLN-90卫星导航系统中，但该系统未经批准在飞机领航中使用，系统中的跑道位置信息有误，跑道入口位置与实际位置相比偏北70米，偏右130米。
沿着航线直接通过XO NDB上方后，机长向左增加偏航角至大约5度，但领航员反对说“不要转向左侧”，极有可能是因为他参考了卫星导航系统的指示，从而指引飞机偏在跑道中心延长线的右侧。MAK分析说，机长很可能只是按照领航员的指示驾驶飞机，而没有参考ADF 上的指示。
领航员本来应该在110米高度时喊出 “决断高（Decision Height）”，机长需要根据在那一点上进近灯光是否可见做出是继续进近还是复飞的决定。但是喊话没有发生。
在100米及其以下高度时，如果飞机的下降率大于5米/秒，则按要求监控飞行员（副驾驶）应该喊出“下降率（descent rate）”，但是喊话也没有发生。
图2：02号跑道进近程序
图3：飞机飞行轨迹
从高度70米开始，无线电高度表每隔10米报告一次剩余高度，在高度60米时高度计持续显示“危险高度”直到第一次与树木相撞。对于这一警告，机长的反应是“我不明白是怎么回事！小心”，而不是喊话“复飞”，这违反了规定的程序。
当飞机下降穿越50米高度时，领航员说还有一英里，这基本上说明他们远低于规定的下滑道。4秒后飞机以大约280千米/小时（151节）的速度与第一棵树顶发生碰撞，该位置距离跑道入口1260米，偏在跑道中心线的延长线右侧270米。
对领航员的血液分析发现其酒精含量是0.81ppm，符合轻度醉酒标准。
事故调查报告下载地址：
http://www.mak.ru/russian/investigations/2011/report_ra-65691.pdf
翻译：汪苧
事件调查：英国航空公司A319在哥本哈根发动机发生故障
2009年9月17日，一架英国航空公司的空客A319-100客机(注册号G-EUPL)，执行从丹麦哥本哈根飞往英国伦敦希思罗机场的BA-811次航班，机上共有115名乘客和6名机组人员，飞机刚刚从哥本哈根的凯斯楚普机场04R 跑道上起飞，突然发动机出现压气机失速。机组人员关闭故障发动机，返回凯斯楚普机场，离地升空23分钟后在该机场的04R 跑道安全着陆。
参与处置的紧急服务人员在发动机的整流罩内发现了分离的发动机零件。
2011年5月，丹麦事故调查机构HCL 公布了此次事件的最终调查报告，总结如下：
该发动机受到损坏是由于高压压气机（HPC）上一片符合非改装服务通告V2500-ENG-72-0487标准的3级压气机叶片的断裂造成的。
发生叶片断裂是由于阻尼台（Clapper）的磨损和损坏所引起的高循环疲劳造成的。这种磨损和损坏引起叶片的弯曲，因此就对承受最大载荷的叶片轴承区域产生了拉力。
HCL 报告说，当时飞机位于哥本哈根凯斯楚普机场东南南方向约12海里处，正在爬升，此时机组人员听到一声巨响，注意到飞机向左偏转，检测到左侧发动机（V2500）排气温度逐渐升高，并收到了许多与左侧发动机故障相关的飞机电子中央监控（ECAM）信息，驾驶舱内还发现有烟味。机组人员关闭左侧发动机，客舱机组人员观察到客舱内有烟雾，促使机组人员发出呼叫信号MAYDAY。发动机关闭后，烟雾消散且紧急情况降低至PAN。飞机返回至哥本哈根机场并于04R 跑道安全着陆。
左侧发动机已经累积运行14246小时。
飞行后的检查中发现＃1发动机涡轮机和排气管道内有小颗粒和金属碎片。随后的检查发现高压压气机的一片3级叶片缺失，只有叶片的根部还留在它的狭缝中。观察到所有剩余的30片3级叶片、4级静子叶片以及6级至12级的高压压气机受到次生损坏。低压压气机、高压涡轮机和低压涡轮机没有损坏。
图1：高压压缩机
实验室分析认为，叶片开裂是因高循环疲劳而造成的。裂缝开始于最大拉力和磨损的阻尼台周围。这种推测的情形与以前的2001年和2005年间所研究的叶片断裂相一致。
2005年6月，制造商已采用一种改进阻尼台的新叶片设计，以解决磨损的阻尼台问题，并公布了相关的服务公告V2500-EGN-72-0487。2010年1月，所有涉及的发动机中有83％的已采用了改进的叶片。2005年6月，制造商还公布了一项非改装服务通告（SB），为未改装的叶片制定了修订的检查计划。这次事件中的发动机还没进行改装，在2008年11月进行的检查期间，根据阻尼台的指示为琥珀色标准这一情况，判断将检查周期减小至100个循环，自从那时发动机已累积运转1600小时。该事件发生前的上一次检查是在2009年9月1日。
图2：断裂叶片的根部
HCL 指出，根据非改装服务通告，如果阻尼台的磨损和损坏达到或低于琥珀色标准，意味着发动机应在接下来的500个循环内拆下来。若按照该建议执行将有可能预防发动机故障的发生，然而只是作为一个建议，并没有要求进行更换发动机。
事故调查报告下载地址：
http://www.hcl.dk/da/~/media/Files/Havarikommissionen/Havarirapporter/Luftfart%202009/510-000688%20Final%20Report%20incl%20appendix.ashx
翻译：李华明
事件调查：Safair 航空B733约翰内斯堡起飞时左主轮脱落
2010年2月11日，一架南非Safair 航空公司波音737-300飞机(注册号ZS-SMG)，执行从南非约翰内斯堡到开普敦的货运航班，机上载有2名机组人员。飞机从约翰内斯堡起飞的时候1号（左手边）主轮脱落，但机组没有发现。飞机继续飞行开普敦并安全着陆，在那里发现机轮缺失。该机轮在晚些时候约翰内斯
堡机场地勤人员割草时被发现。
图1：着陆后的机轮
2011年7月，南非民航局（SACAA）发布了此次事件的最终调查报告，总结事件发生的可能原因为：
外部主轮轴承出现故障，导致机轮组件从轮轴脱离。轴承碎裂产生的碎片
击穿了左襟翼。
此次事件的影响因素是：为机轮组件安装了不合适的轴承。
SACAA 报告称，飞机落地后，不仅仅是左侧主轮脱落，左侧襟翼也出现了两个1厘米宽的洞，这是被机轮组件产生的碎片击穿的。
SACAA 发现，轮毂安装的是件号596号的轴承而不是正确的件号为598的轴承，两个轴承之间的差别为8毫米。
SACAA 分析认为，轮毂轴承是由一名技术不是很熟练的工人安装的：“在这种情况下（技术知识的缺乏），件号可能会被忽视，因为这两个号码（596和598）外观非常相似。由于知识的缺乏，在维修过程中装配手册被忽视也是很有可能的。”
作为这次事件的调查结果，对维修程序进行了修改。
事故调查报告下载地址：
http://www.caa.co.za/resource%20center/accidents%20&%20incid/reports/2010/0761.pdf
翻译：许星
事故调查：法国不列特航空F100法兰克福着陆滑跑时振动
2006年9月13日，一架法国不列特航空公司（BritAir）福克100客机（注册号F-GPXD）代表法航，执行从法国巴黎查尔斯戴高乐机场飞往德国法兰克福机场AF-2418次航班，机上共有86名乘客和5名机组人员。当时飞机以130节的指示空速在法兰克福机场的25L 跑道平稳接地，然而指示空速减到100节时，在飞机内感觉到中等强度的振动，这促使机组人员认为可能是某个轮胎爆裂。机长（44岁，持有航线运输驾驶员执照ATPL，总飞行小时数为12500小时，该机型飞行小时数2300小时）指示副驾驶——作为本次航班的驾驶飞行员（44岁，持有航线运输驾驶员执照ATPL，总飞行小时数为3800小时，该机型飞行小时数1310小时）使用应急反推使飞机减速，并在飞机指示空速为60节时接管了对飞机的控制。这架飞机停在中心线上，横对着滑行道Hto。塔台报告说他看到主起落架位置有短暂的烟雾。
2011年11月，德国航空事故调查局（BFU）将此次事件定级为事故，并公布了最终事故调查报告，总结事故发生的可能原因是：
这起事故是由于不正确安装的O 形密封圈以及液压油的污染所引起的，它们影响了减摆器的功能。这导致主起落架减摆器的失效以及扭力连接杆的强力断裂。
BFU 报告称，飞机在滑行道Hto 附近停止后，客舱乘务人员被命令为可能的撤离活动做准备，然后飞机脱离跑道滑上滑行道Hto 并在进入滑行道C 之前停止。乘客在那里正常下机。
法兰克福机场的塔台管制员要求进行跑道检查，并在跑道上发现了飞机左侧主起落架上的4片金属。检查确认左侧主起落架支柱上侧的扭力连接杆凸耳损坏。在螺栓和上侧的扭力连接杆之间发现了凸耳的部分断裂碎片。空/地开关被断开。减摆器蓄压器内的液压油在充满标记线以下3毫米处，减摆器的整个区域都沾满了液压油。左侧主起落架被拆下并被带到BFU 进行深入检查。
BFU 报告飞行数据记录器显示垂直加速度在1.15G 和0.83G 之间，地面扰流板打开且反推力装置被接通。大约2秒钟后，接地横向加速度达到+/-0.8G，且
接下来的40秒内有航向变化记录，直到飞机完全停止。驾驶舱语音记录器表明，飞机接地2秒钟后开始有频率为15
赫兹的振动产生，后来振动有所减弱。
图1：断裂的扭力连接杆
减摆器刚刚进行了大修，从大修到此次飞行前只飞行了49个飞行循环，总共完成11543个飞行循环，对减摆器检查表明，减摆器的腔和蓄压槽之间出现液压油泄漏。经拆卸检查发现，减摆器的腔和盖帽之间的O 形密封圈没有被安装在盖帽内侧的槽中，而是被夹在了腔和盖帽之间。
图2：错误安装的O 型环
在液压油中以及在减摆器附近发现有胶状物。活塞周围发现了一块2mm 大小的金属碎屑。
BFU 分析，上侧的扭力连接杆凸耳的断裂属于强力破裂。由于不正确安装O 形密封圈所造成的胶状物污染和金属碎片导致减摆器的失效，并随之发生扭力连接杆的断裂。污染很可能是发生在全面检修期间。
BFU 指出，不能确定维修单位是否进行了所需的流动测试，该单位的书面文件中不包含制造商的现行要求。
事故调查报告下载地址：
http://www.bfu-web.de/cln_030/nn_226462/EN/Publications/Investigation_20Report/2006/Report__06__AX002__F28__Frankfurt-Main,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/Report_06_AX002_F28_Frankfurt-Main.pdf
翻译：李华明
事件调查：ExpressJetE145代顿机场偏出跑道致跑道侵入
2011年1月31日，一架美国ExpressJet 航空公司ERJ-145客机(注册号N13964)执行大陆航空公司XE-2693/CO-2693航班，从美国克利夫兰飞往代顿，机上载有29位乘客和3位机组人员。当地时间21:36，飞机在代顿机场06R 跑道着陆时，向左偏离跑道，停止时又侵入正在使用的36号跑道。 FAA 报告称，事件没有造成人员伤亡，航空器轻微损坏。
NTSB 在8月16日报告称，飞机在代顿机场06L 跑道进近时遭遇轻微结冰。尽管ATIS 没有预报代顿机场有降水，但是机组怀疑会有冻雨。当机场因为要进行防冰处理而关闭06L 号跑道时，副驾驶正把杆飞行向06L 跑道实施ILS 进近。机组决定继续向06L 跑道ILS 进近，并绕飞一圈后在06R 跑道着陆。最后进近阶段，降水在雨和冰之间变化，在减速准备着陆时，结冰由中度混合变化为中度明冰。副驾驶打开了风挡雨刷，但这影响了他的视线。由于机长前面的风挡玻璃处于干净状态，机长开始操纵飞机并继续着陆。
当飞机速度降到80至60节时，机长注意到飞机向右偏离，于是进行了校正以便对准跑道中心线，然而飞机却向左偏离。尽管实施了满右舵，不对称刹车，不对称反推力（包括使用左前推力），但是飞机依然向左偏，机长再次在两个发动机上实施了满反推。
飞机在06R 跑道和36跑道交叉口之前几百英尺处偏出06R 跑道，最后停在36号跑道上，机头朝向东北方向。36号跑道上没有其他的飞机，也没有地面刮碰的危险。检查表明，飞机未受到明显损坏，不影响滑行。在机场将跑道铺上沙子后，飞机自行滑行到登机门。进一步检查发现，飞机左侧主起落架舱门、辅助起落架舱门和2号轮胎轻微损坏。
2011年11月，NTSB 发布了此次事件的最终调查报告，总结事件发生的可能原因为：
飞行员对飞行途中和目的机场已知的和发展中的天气状况缺乏考虑，导致了跑道偏离和跑道入侵。
图1：代顿机场图
NTSB 事实调查报告地址：
http://dms.ntsb.gov/aviation/GenPDF.aspx?id=OPS11IA271&rpt=fa NTSB 最终调查报告地址：
http://dms.ntsb.gov/aviation/GenPDF.aspx?id=OPS11IA271&rpt=fi
翻译：唐品
事件调查：瑞安航空B738埃因霍温机场抬前轮后中断起飞
2010年6月4日，一架瑞安航空公司波音737-800飞机注册号(EI-DPX)，执行FR 7412航班从荷兰埃因霍温飞往葡萄牙法罗，机上载有158名乘客和6名机组人员，飞机在埃因霍温机场的04号跑道高速滑跑时中断起飞。飞机安全减速并停在距跑道末端不远的地方（跑道长3000米/9840英尺），应急服务做出响应并检查了刹车（是否过热），认为当时没有必要进行处理。
瑞安航空公司于6月9日表示， 在机长收到可能存在技术问题的指示时，为了防止发生事故，实施了中断起飞。但是该指示被确定是错误的。
2011年6月，荷兰安全委员会（DSB）发布了此次事件的最终调查报告，总结如下：
飞机在埃因霍温机场起飞时，把杆飞行员发现两个控制问题以及一个速度趋势矢量异常。
z 控制问题和速度趋势矢量异常可能和外部大气现象有关。这一大气现象的产生原因不能用已掌握的资料确定或解释。尽管当时前轮已经离地了大约两秒钟，机组还是在决断速度V1后实施了中断起飞；
z 副驾驶把杆飞行，他认为控制和速度趋势矢量问题足够严重，所以决定中断起飞；
z 根据公司程序，只有机长有权中断起飞；
z 在速度超过V1后，特别是当前轮离地后中断起飞，理论上认为是不合适的也是不安全的。营运人或飞机制造商没有发布在飞机抬前轮时如何处理控制问题的具体指导材料；
z 中断起飞的具体指导仅针对发生发动机故障的情况；
z 对过去的统计资料和研究检查表明，飞行员的训练和要求集中在发动机故障时中断起飞的情况。研究和统计资料表明这只占不到25％的中断起飞的原因，而对于其余75％的原因未进行中断起飞训练。
副驾驶（总飞行小时为2300小时，本机型上1170个飞行小时）在埃因霍温和法罗之间飞行时把杆飞行。机长（总飞行小时为3628小时，本机型上2061
个飞行小时）作为监控驾驶员。
飞机从G 滑行道进入04号跑道实施全跑道离场。
在飞机低速加速时，副驾驶报告说很难将飞机保持在跑道中心线上。速度80节时，两位飞行员的空速指示交叉检查正常。当速度加速至90节时，飞机再次偏离跑道中心线，机长检查了发动机仪表，以为发动机推力可能不对称，但是却发现实际上发动机推力对称且运行正常。
飞机加速至140节时，副驾驶发现飞机的速度趋势矢量为反方向，但是机长处显示的速度趋势矢量为正方向。机长未发现这个差异问题。V1和Vr 在达到相应的速度时被喊出，机长将手从油门杆上移开。
副驾驶稍后报告称，在达到V1后，驾驶杆在没有施加力的情况下自动向后移动，飞机开始抬前轮，前起落架离开跑道。副驾驶感觉飞机不安全，因此关闭了油门杆，自动刹车系统自动接通，飞机的扰流板也自动展开。前起落架离开地面大约2秒钟的时间。
机长在中断起飞后马上接管控制飞机滑出，飞机停在距跑道末端500米的地方，襟翼保持在5度，机长认为不需要进行人员撤离。机长通知塔台他们不需要帮助，并将飞机滑向停机坪。此时与中央燃油泵有关的一个的主警告响起，随后机组请求塔台检查“方向舵是否一切正常”，之后又通知塔台“检查机轮是否正常”。中断起飞后，显示的刹车温度增加，机组开始关注温度过高的刹车和可能导致的轮胎着火。在到达指定地点后，飞机刹车处产生烟雾，机组决定让乘客疏散并使刹车冷却。
DSB 称，没有驾驶舱语音记录器数据可以用作调查使用。飞行数据记录器（FDR）记录的数据显示，在执行起飞推力后，飞机速度在0到50节之间时，磁航向不停的变化，飞机的方向偏离和方向舵相反。速度达到60节时，飞机和跑道方向一致。速度在100和150节之间时，飞行数据记录器记录到的空速存在波动。速度在135节时，空速在1秒内增加了10节。飞机加速到80节的21秒后，机头仰角达到最大1.4度，前起落架离地大约2秒钟。同时记录的加速度左轮为-0.126G，而右轮为0.093G。速度最大达到160节，152节时油门杆收回。
维修工作最初关注在报告的不可靠速度上，进行的测试表明左右空速不一致。根据故障隔离手册，右侧的迎角传感器的角度需要校正，随后的测试显示，
左右迎角传感器的不一致情况消失。
进一步的维修发现，左边皮托管存在超过限制的凹痕，随后该皮托管被更换。进一步的维修中更换了右侧的迎角叶片、皮托管以及大气数据惯性基准组件。
DSB 分析说，因为FDR 未记录舵的位置，所以无法确定初始起飞滑跑时航向变化的原因。DSB确信飞机航向的变化和过度操控飞机或者外部干扰例如尾流（不太可能）、阵风（无阵风报道）或者由建筑物导致的紊流（根据距离看不太可能）有关。
在速度110节时，速度趋势矢量间存在偏差。记录的空速（只有机长一侧）表明，尽管飞机缓慢加速，但是记录的速度却是急增急减，这可能导致观察到的速度趋势矢量问题。迎角传感器的角度表明了空速存在不一致同时表明存在空气动荡，且飞机左右侧的气流不对称。
当速度加速至V1时，未对驾驶杆施加作用力，而驾驶杆也未移动。在滑行中的飞行控制检查中未发现异常，且驾驶杆的位置和移动与之前的航班相比也未存在不同。飞机自己抬起前轮可能是因为，不合适的重量和平衡导致重心偏离了计算的范围且配平超出允许的范围。但重心和配平的设置都是正确的。
当驾驶杆向后移动以抬起飞机前轮时，大的横向加速度使飞机的航向改变。所以使用方向舵踏板使飞机重新对准跑道中心线。大的横向加速度可能使副驾驶产生飞机继续飞行是不安全的感觉（触觉输入）。
事故调查报告下载地址：
http://www.onderzoeksraad.nl/docs/rapporten/2010040,_EI-DPX_ENG.pdf
翻译：唐品
事件调查报告：土耳其航空B738在都柏林机场侵入跑道
2010年10月16日，一架土耳其航空公司波音737-800飞机（注册号TC-JGG）执行TK-1976航班从爱尔兰都柏林飞往土耳其伊斯坦布尔阿塔图尔克机场，机上载有99名乘客和6名机组人员。该航班与都柏林地面管制人员联系，获得通过F 和E1滑行道滑行到28号跑道外等待的许可。
一架德国之翼航空公司空客A319-100飞机（注册号D-AGWJ）执行4U-396航班，从德国科隆飞往爱尔兰都柏林，机上共载有125名乘客和5名机组人员，该航班在28号跑道最后进近阶段距接地带约10海里时与都柏林塔台取得联系，此时土耳其航空机组正确的复诵了滑行指令。
当这架波音飞机沿着F3滑行道滑行了70秒后，地面管制通过无线电通知波音机组说：“...在28跑道外等待，守听塔台...，再见”，土耳其航空机组表示收到“在28号跑道外等待”的指令及塔台频率。
在土耳其航空被移交给塔台大约105秒后，塔台管制员允许德国之翼航空A319飞机在28号跑道着陆，此时该机距接地带大约1.7海里。
12秒后，当A319飞机在距接地带1.25海里时，波音飞机滑行越过了28号跑道的等待线，越过等待线10秒后，塔台用无线电通知A319飞机机组说：“在28号跑道复飞，风向010，风速6节”，与此同时（无线电同时传送），德国之翼航空机组说：“我们正在复飞，有一架飞机进入跑道”，这时，A319飞机距接地带大约还有1海里，修正海压高度500英尺，场压高大约300英尺，而此时，波音飞机刚刚进入28号跑道，5秒后，A319机载应答机显示修正海压高度400英尺（场压高200英尺），在开始爬升之前，飞机进一步下降了。
波音飞机穿过跑道等待线27秒后，A319飞机应答机显示在接地带前大约0.2海里时修正海压高度500英尺（场压高300英尺）。4秒后空客飞机飞越波音飞机时显示的修正海压高度700英尺（场压500英尺）。
爱尔兰航空事故调查部门（AAIU）报道称，两架飞机最近时大约为垂直间隔144英尺、水平间隔0.4海里，波音飞机到达28号跑道中心线时，空客飞机刚好距离接地带0.5海里。
2011年11月11日，AAIU 发布了此次严重事件的最终调查报告，总结如下： 土耳其航空公司的机组没有按照空管人员所给的许可限制滑行，飞机在没有得到允许的情况下进入了正在使用的跑道。
影响因素：
1. 滑行期间，土耳其航空机组因埋头处理驾驶舱事务而导致注意力不集中。运营人运行手册中说明，当飞机在滑行过程中，“两名飞行员都必须非常注意外界环境”。
2. 土耳其航空机组对杰普逊手册中“另一个等待位置”的误解。
3. 土耳其航空运行手册中缺少进入跑道时的口头交叉检查程序。
AAIU 报告称，事件发生后在对波音飞机的机长（45岁，具有航空运输飞行员执照，6250小时的飞行经历，本机型的飞行经历为2812小时）访谈中，机长提到在他们做起飞前简评时，他们看到标注上写着：“在正常的能见度条件下，与所有跑道连接的滑行道都设有一类跑道外等待点。”而且在他们的杰普逊机场图的机场简介页面上也提到在16/34号跑道有“另外一个”（further）等待点（注释：是为了提醒机组注意位于16/34跑道上的等待点）。而机组把“further”当成“前面”（ahead）的意思，因此他们认为：“28号跑道的等待点是在34号跑道等待点的前面，到28号跑道的等待点需要越过34号跑道的等待点。”
当时飞机正沿着E1滑行道滑行，机长埋头忙于起飞前准备，抬头迅速扫了一眼“34号跑道的I 类等待点标志”。接着就把频率调到塔台频率，来进行守听。机长还报告说，当机组突然意识到，在进入34号跑道保护区域的同时他们也进入到28号跑道的保护区域时，就听到塔台发布了复飞的指令。”
为了增加飞机之间的间隔，机长通过E2滑行道以“最短和最快的方式”滑出跑道保护区域。机组直到快要滑出跑道区域后才收到塔台的信息。
机组认为，“在28号跑道外等待”的滑行指令是不完整的，正确的许可应该是“滑向28号和34号跑道等待位置”。在机长快速抬头查看时，他只是看到了34这个号码，按照杰普逊机场简介页，他们认为这里有两个等待位置，所以机长没有注意，就越过了34号跑道等待线。
图1：都柏林机场热点分别图
28号跑道有两个等待位置点，其中一个Ⅱ/Ⅲ类等待点位于滑行道E1距跑道末端约190米的位置，另一个Ⅰ类混合等待点同时也是34号跑道等待点同样
也在滑行道E1上，距离跑道末端约150米。
AAIU 分析称，标注的“16/34号跑道另一个等待位置”对应的是“杰普逊手册中标记的从北侧沿着16/34号跑道滑行进入28号跑道前的等待点”。
图2：组合等待点
土耳其航空运行手册中提到，在滑行期间，两名飞行员都把注意力集中到驾驶舱内事务的做法是不可取的。当机长匆忙抬头查看时，他瞥到了“34号和28号跑道共同使用的Ⅰ类等待位置标志，也就是他自己的滑行许可限制点”，但是，该机长没有使飞机停下，在没有得到许可的情况下进入了28号跑道。
土耳其航空机组所用的杰普逊航图将位于E1滑行道上、34/28号跑道的等待点作为“热点”突出标识，以便提醒机组高度注意，然而土耳其航空机组并没有注意到该警示。
AAIU 向土耳其航空发布在滑行期间提高标准运行程序的安全建议，并且建议都柏林机场当局和爱尔兰航空局修订对跑道/滑行道布局的说明文件以消除可能的误解（如解释说明另一个等待点仅仅是针对沿16/34号跑道滑行的飞机而言，以及34号、28号跑道在滑行道E1上有一个共用的等待点），此外还建议爱
尔兰航空局考虑改变无线电通话用语，包括提及28号和34号跑道的飞机都在那个区域内滑行等，同时指出该区域已经被证实是一个“热点”区域。
安全建议：
1. 土耳其航空公司应该考虑修订运行手册第二章B 部分的常规程序，以确保手头上有工作的飞行员在滑行期间能够一直保持对外部的监视观察（IRLD2011018）。
2. 土耳其航空公司应该考虑修订运行手册第二章B 部分的常规程序，使之包括当飞机将要进入或穿越跑道时，无论该跑道是否正在被使用，机组之间都要有一个口头交叉检查程序（IRLD2011019）。
3. 都柏林机场当局以及爱尔兰航空当局应该考虑对爱尔兰航行资料汇编（AIP）EIDW AD 2.20节，8.4段进行修订，以便对“16/34号跑道另一个等待点”进行清楚的说明（IRLD2011020）。
4. 都柏林机场当局以及爱尔兰航空当局应该考虑对爱尔兰航行资料汇编（AIP）EIDW AD 2.20节进行修订，使之包括E1滑行道上的34号跑道等待位置和28号跑道的Ⅰ类等待位置相同的说明（IRLD2011021）。
为了回应安全建议IRLD2011020 和 IRLD2011021，2011年8月29日，都柏林机场当局回应如下：
“对航行资料汇编EIDW AD2.20节第8部分的附加修订已经提交到航空情报服务（AIS）发布，11月17日生效（见事故调查报告附件D）。AAIU提议的修订内容包含在8.4节。附加的支持性文件也包含在8.1节，同时，为了对近期发生的其他事件做出回应，8.10节内容也被加以强化。
航行资料汇编中相关的跑道侵入热点图已经更新并且加入了附件（见事故调查报告附件E）”。
为了回应安全建议IRLD2011020 和 IRLD2011021，2011年9月30日，爱尔兰航空局回应如下：
“我局同意AAIU 提出的建议。这些修订将会出现在11月份发布的航行资料汇编中”。
5. 都柏林机场以及联合爱尔兰航空局应该考虑在E1滑行道上28号跑道Ⅰ类等
待位置同时也是34号跑道等待位置的地方增设停止线灯（IRLD2011022）。 为了回应IRLD2011022的安全建议，2011年8月29日，都柏林机场当局回应如下：
“在28号跑道和34号跑道Ⅰ类共同的等待位置已经安装停止线灯。安装工作于2010年3月23日完成，可提供都柏林空管使用。我们认为都柏林空管将会在不久的将来将其投入运行，与此类似的还有为了保护10号跑道，在B7滑行道上的停止线灯也将一起投入运行”。
为了回应IRLD2011022的安全建议，2011年9月30日，爱尔兰航空局回应如下：
“关于这条建议，都柏林机场当局已经准备在E1滑行道上34号跑道和28号跑道Ⅰ类运行共同的等待位置安装停止线灯。因为都柏林空管未完成有关使用H24停止线灯的风险评估，而且都柏林机场当局安装相关HMI 转换设备的风险评估也未完成，这一停止线灯将不会在运行中使用，预计H24将于2011年10月中下旬投入运行”。
都柏林机场当局机场控制区2011/42运行通告中写道，B7和E1滑行道停止线灯将会在2011年10月25日（周二）投入运行。
6. 爱尔兰航空局应该考虑对在28号和34号跑道共用等待区域滑行的飞机，空管发布指令用语时进行更清晰的表述。（IRLD2011023）。
事故调查报告下载地址：
http://www.aaiu.ie/upload/general/13379-REPORT_2011_019-0.PDF
翻译：王鑫
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