胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案（2015）
一、病名：中医病名：胃脘痛（TCD编码：BNP010）
西医病名：慢性胃炎（ICD编码：K29.502）
二、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断标准：胃脘痛（TCD编码：BNP010）诊断标准：
参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会）、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见” （中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及《中药新药临床研究指导原则》（2002年）
主要症状：不同程度和性质的胃脘部疼痛。
次要症状：可兼有脘胀、嗳气、呕恶、纳呆、吐酸等。
本病可见于任何年龄段，以中老年多见。常反复发作。
２．西医诊断标准：慢性胃炎（ICD编码：K29.502）诊断标准：
参照“中国慢性胃炎共识意见”（中华医学会消化病分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006，上海）。
慢性胃炎常见上腹部疼痛，腹胀，早饱，食欲减低，饮食减少，或伴有烧心泛酸等。症状缺乏特异性，确诊需依赖内镜检查及病理。
（1）内镜诊断：
慢性浅表性胃炎：内镜下可见红斑（点状、条状、片状）、粘膜粗糙不平、出血点或出血斑、粘膜水肿或渗出。
慢性萎缩性胃炎：粘膜下可见粘膜红白相间，以白为主，粘膜皱襞变平甚至消失、粘膜血管显露、粘膜呈颗粒状或结节状。
如伴有胆汁反流、糜烂、粘膜内出血等，描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎伴胆汁反流、糜烂、粘膜内出血等。
（2）病理诊断
根据需要可取2-5块活检组织，病理对HP、慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠上皮化生和异型增生应分级。
慢性胃炎根据活检显示有固有腺的萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，不必考虑活检标本的萎缩块数与程度，临床医师可结合病理结果和内镜所见，做出病变范围与程度的判断。
（二）证侯诊断：参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会）、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见” （中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳），结合我科临床实践拟定。
主证型：
1．脾胃虚弱证：
（1）脾胃气虚：胃脘痛隐隐，绵绵不休，或有空腹痛甚，得食则缓，劳累后发作或加重，脘胀，神疲纳呆，便溏，舌淡苔白，脉虚弱。
（2）脾胃虚寒：胃脘痛隐隐，遇寒痛甚，得温痛减，肢冷便溏，纳差乏力，泛吐清水，劳累后发作或加重，舌淡苔白或白滑，脉沉弱或迟。
2．胃阴不足证：
胃脘隐隐作痛，饥不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。
3．肝胃不和证：
（1）肝胃气滞（肝气犯胃）：胃脘胀闷，攻撑作痛，延及两胁，善叹息，遇情志不遂胃脘痛加重，嗳气频繁，或有口苦，大便不畅，舌淡苔白或白腻，脉弦。
（2）肝胃郁热：胃脘痛势急迫，有灼热感；口干口苦；吞酸嘈杂，烦躁易怒，大便秘结，喜冷饮，舌质红，苔黄或黄腻，脉弦数或脉弦。
（3）肝郁脾虚：胃隐痛或胀痛，或痛及两胁，善太息，情绪不畅，纳呆腹胀，便溏不爽，肠鸣矢气，或腹痛欲泻，泻后痛减, 舌质淡红，苔薄白或白腻；脉弦或弱。
4．胃中蕴热证（湿热内蕴证）：
胃脘灼痛，得凉则减，得热则重，或见纳呆，脘腹痞满，口干口苦，或渴喜冷饮，或有口舌生疮，或有口臭，小便短黄，时有呕恶，大便溏或结，舌红，苔黄或黄腻，脉滑或滑数。
常见兼证：
1．湿阻：脘痞纳呆，身重困倦，时有呕恶，大便溏，舌淡，苔腻，脉滑。
2．血瘀：胃脘痞满或痛有定处，胃脘痛拒按，或有黑便，面色暗滞，舌质暗或有瘀点、瘀斑，脉可见弦涩。
3．食积：食后脘胀不舒，嗳腐吞酸，纳呆厌食，苔白腐腻，脉滑。
4．气滞：脘胀明显，嗳气频频，或矢气多，大便秘结不畅
三、治疗方案
（一）辨证选择口服中药汤剂
主证型：
1．脾胃虚弱证：
（1）脾胃气虚证：
治法：健脾益气，和胃止痛
基本方：胃康1号方（科室协定处方）
党参10g，炒白术10g，茯苓10g，广香10g，砂仁6g，元胡10g
（2）脾胃虚寒证：
治法：健脾温中，和胃止痛
基本方：胃康1号方（见上）选加黄芪20g、桂枝10g、干姜10g
2．胃阴不足证：
治法：滋阴益胃，和中止痛
基本方：胃康2号方（科室协定处方）
北沙参15g，麦冬15g，石斛10g，元胡6g，川楝子10g，芍药10g，佛手10g，甘草6g
3．肝胃不和证：
（1）肝胃气滞证（肝气犯胃）：
治法：疏肝健脾，理气和胃
基本方：胃康3号方（科室协定处方）
柴胡12g，枳壳15g，白芍20g，陈皮12g，香附15g，川芎12g，佛手15g，海螵蛸12g，麦芽15g，元胡10g，甘草6g。
（2）肝胃郁热证：
治法：疏肝清热，理气散结
基本方：胃康3号方加减：
柴胡12g，枳壳15g，白芍20g，陈皮12g，海螵蛸12g，麦芽15g，郁金15g，大贝12g，茯
苓15g。并选加丹皮10g、山桅15g、黄芩15g、蒲公英15g。
（3）肝郁脾虚证
治法：疏肝健脾，理气止痛
基本方：痛泻要方
陈皮6g，白术12g，防风8g，白芍8g
4．胃中蕴热证（湿热内蕴证）：
治法：清热化湿，理气和胃
基本方：胃康4号方
黄连10g，栀子10g，半夏10g，茯苓10g，白豆蔻10g，陈皮8g，炒枳壳10g，苍白术15g，厚朴8g
兼证：在主证辨证用药的基础上，根据兼证或邪实的偏重，选加下列药物
1．湿阻：苍术，白术，陈皮，法夏，茯苓，草豆蔻
2．血瘀：丹参 砂仁 生蒲黄 莪术 五灵脂 三七粉（冲服） 元胡 川芎 当归
3．食积：鸡内金、莱菔子、神曲、山楂
4．气滞：若为阴虚兼气滞，加代代花、香椽皮、佛手，其他情况兼气滞，选加枳壳、枳实、榔片、谷麦芽、炒莱菔子、木香等。
（二）辨证选用中成药治疗：
1．脾胃虚弱证：
（1）脾胃气虚证：予香砂养胃丸温中和胃，香砂六君丸益气健脾和胃。
（2）脾胃虚寒证：温胃舒温胃止痛，虚寒胃脘痛颗粒温胃止痛，健脾益气。
2．胃阴不足证：养胃舒滋阴养胃，阴虚胃脘痛颗粒养阴益胃，缓急止痛。
3．肝胃不和证：
（1）肝胃气滞：胃苏颗粒理气消胀，和胃止痛。
（2）肝胃郁热：左金丸泻火，疏肝，和胃，止痛。
4．脾胃湿热证：三九胃泰清热燥湿，行气活血，柔肝止痛，消炎止痛，理气健胃。
（三）西医基础治疗
1.口服药物：
①、根除幽门螺杆菌治疗:如果幽门螺杆菌为阳性，应根除治疗。
雷贝拉唑20mg 每天一次+两种抗生素（阿莫西林 1.0g 每天二次、克拉霉素0.5g 每天二次）。
②、保护胃粘膜药：胶体果胶铋胶囊150mg 每天四次或磷酸铝凝胶 20g 每天二次或硫糖铝片1g 每天四次，枸橼酸铋钾胶囊0.3g 每天二次、铝碳酸镁片1.0g 每天四次，康复新液10-15ml tid
③、对症治疗：胆汁返流:莫沙必利片5mg 每天三次。腹胀：给予吗丁啉 10mg 每天三次，或莫沙必利片5mg 每天三次，或六味能消胶囊.9g tid行气消胀。腹痛：颠茄片 10mg 或山莨菪碱10mg 痛时服用。
2.静脉用药：兰索拉唑30mg qd，或泮托拉唑80mg bid。
3.其他治疗：腹胀呕吐：肌肉注射胃复安10mg，腹痛：给予东莨菪碱20mg、山莨菪碱10mg 肌肉注射。
（四）中医外治
１．针灸治疗和电针治疗
（1）.脾胃虚弱证
选穴：中脘、内关、足三里、脾俞、胃俞。针刺手法以补益为主。以上腧穴可以交替针刺。若为脾胃虚寒可灸足三里，中脘，关元，气海等。
（2）．胃阴不足证
选穴：选脾、胃、中脘、内关、足三里、三阴交、太溪等穴，针刺用补法。以上腧穴可以交替针刺。
（3）肝胃不和证
选穴：中脘，内关，足三里，阳陵泉，合谷，太冲。针刺手法以泄法为主，重在泄肝气以和胃气。对于足三里选为佐助之穴，采用补脾以扶助胃气。以上腧穴可以交替针刺。
（4）肝胃郁热证
选穴：选内关、中脘、足三里、阴陵泉、上巨虚、太冲、内庭等穴，针刺用泻法。以上腧穴可以交替针刺。
（5）脾胃湿热证
选穴：选内关、中脘、阴陵泉、上巨虚、太冲、内庭等穴，针刺用泻法。以上腧穴可以交替针刺。
2.中药穴位贴敷
（1）中医辨证穴位贴敷
分为寒、热两个证型，在治疗过程中均可以取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。
寒证：吴茱萸、小茴香、细辛、冰片，功效，温中散寒止痛。
热证：黄连、黄芩、乳香、没药、冰片，功效：清热燥湿，泻火解毒。
使用方法：根据辨证论治，分别选用上述各组药物，加适量凡士林调成糊状，置于无菌纺纱中，贴敷于穴位，胶布固定。
（2）中成药穴位贴敷
可选用奇正消痛贴取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷取理气止痛之效。
3.内科推拿
患者俯卧位，医者立于其旁。
（1）按揉背腧穴：医者用手掌在背部两侧自上而下做揉法4-6遍，然后用手拇指分别沿两侧膀胱经内侧线向下按揉至三焦俞，重点按揉压痛点、肝俞、脾俞、胃俞，3-5分钟。
（2）按揉夹脊穴：医者以双手拇指分别同时推揉T6-L2段脊椎棘突两侧约15cm处（夹脊穴），从上至下，反复多次，操作2-4分钟。
患者仰卧位，医者位其身侧。
（3）分推肋下缘：医者用一手拇指自剑处沿肋弓下缘向左下方推至章门穴，反复6-8遍，同时，另一手拇指自章门沿肋弓下缘向上方分推至棘突处。动作缓慢沉着，应有一定的渗透力，以局部皮肤透热为宜。
（4）揉摩腹部：医者以手掌按揉中上腹2-3分钟，接着用手掌以中脘穴为中心，做顺时针摩法3-5分钟，此后用双手多指分别同时沿腹部两侧胃经自上而下按压3-5遍。
（5）点按诸穴：医者用拇指依次按揉期门、章门、中脘、天枢、气海、足三里、太冲、内关、公孙（腹部两侧相应俞穴可同时按揉）各1-2分钟，上述手法每日一次，10次为一疗程。
4.拔罐疗法：
取穴：胃俞，脾俞，相应夹脊穴，内关，足三里。
操作：中型火爆拔置15分钟左右。
5．穴位注射：对兼血瘀者予丹参、红花注射液穴位注射，取穴双足三里、三阴交。
6．耳穴治疗
根据症候在针灸治疗学的指导下辨证选穴，主要有肝、脾、胃、肾、肠、神门、交感、内分泌、皮质下、耳尖、耳背降压沟等，以王不留行按压贴穴。
（五）护理
1、饮食调护
（1）少量多餐定时定量
（2）避免辛辣刺激性饮食
禁忌肥甘厚味；禁忌过食辛、酸及易产酸食物；禁忌易阻气机食物等；禁忌寒凉生冷食物等；禁忌坚硬的食物。
（3）选择细软易消化食物。
（4）针对不同证型制定饮食忌宜：如胃阴不足型可食用银耳、百合，忌辛辣、牛羊肉等；脾胃虚寒者宜食干姜、茴香、牛羊肉等，忌生冷、西瓜等寒凉之品。
2、心理调护
针对病人采取有针对性的心理、社会文化的护理。通过下棋、看报、听音乐等消除紧张感，还可配合性格训练，如精神放松法、呼吸控制训练法、气功松弛法等，减少或防止胃炎的发生。告知病人情绪反应与胃肠病的发展及转归密切相关，提高病人情绪的自我调控能力及心理应急能力；全面客观地认识慢性胃炎；告诫病人重视不良行为的纠正。
3、健康教育
（1）去除诱因
去除诱因，如饥饱不调、烟酒及辛辣饮食刺激、过度劳累及精神抑郁、焦虑，滥用药物等。嘱患者生活、饮食要有规律， 劳逸要结合得当, 保证睡眠充足。
（2）出院指导
出院时，嘱患者避免使用致损伤胃粘膜的药物，如皮质类固醇激素、非甾体类药物；出院后仍要注意休息，做到起居有常，劳逸结合，避免寒冷和情志刺激，谨遵饮食宜忌。
四、疗效评价 参照中华中医药学会脾胃病分会慢性胃炎中医诊疗共识意见（2009年）
（一） 评价标准
1、主要症状疗效评价标准
主要症状（胃脘痛及痞满）的记录与评价。按症状改善百分率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分*100%，计算主要症状改善百分率。
(1) 痊愈：症状消失。
（2）显效：症状改善百分率≥95%。
（3）进步：50%≤症状改善百分率
（4）无效：症状改善百分率
（5）恶化：症状改善百分率负值。
痊愈和显效病例数计算总有效率。
2、证侯疗效评定标准
证候疗效评定标准 采用尼莫地平法计算。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%
（1）临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%。
（2）显效：主要症状、体征明显改善，70%≤疗效指数
（3）有效：主要症状、体征明显好转，30%≤疗效指数
（4）无效：主要症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数
3、胃镜下疗效评定标准
分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流，花斑、苍白、血管显露、粘膜结节等情况加以统计，计算各单个镜下表现的改善等级及总积分改善程度。
（1）痊愈：为粘膜恢复正常。
（2）显效：胃粘膜病变积分减轻2个级别以上。
（3）有效：胃粘膜病变积分减轻1个级别；
（4）无效：胃粘膜病变无改变或加重。
4、胃粘膜组织学疗效评定
分别对病理状态下慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生的情况加以统计，计算各单个病理表现的改善等级及总积分改善程度。
（1）痊愈：胃粘膜病理恢复正常。
（2）显效：胃粘膜病理积分减少2级。
（3）有效：胃粘膜病理积分减少1级。
（4）无效：胃粘膜病理炎症程度无改变或加重。
（二）评价方法：
1、入院时（或第一次接诊患者时）的诊断与评价：入院1-7天内（或接诊时）完成。内容包括评价标准的各项内容。
2、治疗过程中的评价：每周一次，主要对中医证候学内容进行评价。
3、出院时（或治疗疗程结束时的评价）：对所有患者进行“评价标准”中“中医证候学”及“生存质量”的评价，并根据实际情况选作胃镜及病理学评价。
五、中医临床诊治难题：
目前在诊治胃脘痛方面存在的医疗难点是：
1、诊治胃脘痛需要循证医学的支持，但目前较为混乱，而且何时联合西药治疗、西药干预的时机、抗焦虑抑郁治疗的人群及中医药手段等均有必要商榷。
2、慢性胃炎常常伴有HP感染，在漫长人生旅途中病情缠绵易反复，患者依从性是一个重要的难题。
六、解决难点问题的思路与措施：
1、是加强全国脾胃界同仁的中医药科研协作攻关，以进一步得到循证医学的支持，我们将积极参加标准临床路径研究，使中医药多靶点取得疗效问题得到有力的证明。
2、是加强学习，并应取得我院脑病科医生的协作支持，针对焦虑——抑郁状态的患者人群采用相应的抗焦虑——抑郁的治疗方法，以获取最佳疗效，缩短疗程。