知情同意书2

预防接种知情同意书

儿童家长或监护人：您好！

欢迎您带孩子前来进行预防接种。预防接种是预防控制传染病最经济、最简便、最有效的方法，也是增强儿童抵抗力、保障儿童健康成长的一项重要措施。《中华人民共和国传染病防治法》明确规定：国家对儿童实行预防接种证制度。为了孩子的健康，做好预防接种工作是我们和每位家长应尽的职责和义务。由于疫苗是一种异种物质，极个别人在获得免疫保护的同时，会发生一些不良反应。为了确保预防接种质量，减少不良反应的发生，现将有关免疫接种程序、接种禁忌症和接种注意事项告知你们，请于每次接种时将儿童近期的身体状况告知医生，以便确定是否接种疫苗。

有下列禁忌症的不能接种或暂缓接种疫苗：

1、急性疾病，有发热或全身不适等症状明显的，应暂缓接种，待痊愈后补种。 2、过敏性体质、支气管哮喘、荨麻疹、血小板性紫癜、食物过敏史者不予接种。 3、免疫缺陷者、恶性肿瘤患者、使用免疫抑制剂者不宜接种活疫苗。 4、既往接种后有严重不良反应者不能再接种此种疫苗。

5凡患有神经系统疾患，如癫痫、脑病、癔症、脑炎后遗症、抽搐、惊厥等不要接种乙脑疫苗、流脑疫苗。 6、疫苗说明书中规定的其它禁忌症应根据不同疫苗要求执行。 预防接种注意事项：

1、接种时必须携带《预防接种证》。请妥善保管好接种证，今后在孩子入托、入学、入伍、出国或到其它地方接种时均要查验接种证。

2、接种前家长要向医生讲明孩子近期健康状况和用药情况，以便医生决定是否给予接种。 3、因糖丸疫苗怕热，必须在接种室内服完，不能带回家。

4、你的孩子在接种后应留在接种现场观察15-30分钟，无反应后方可离开。个别孩子在接种后可能出现局部红肿、发热、乏力、不适、纳差等一般反应，极个别人可能发生过敏反应等，一般不需要任何处理即可恢复。如果发现孩子不适，应咨询医生，必要时及时到医院就诊。

5、接种后多休息，多饮开水，并注意局部的清洁，以防局部感染。 6、二类疫苗需知情、自愿、自费接种。

请儿童家长认真阅读以上内容,对告知内容理解并同意接种后，请你在相应接种疫苗后签名:

受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 联系电话：

常用疫苗的种类、作用、禁忌、反应

预防接种知情同意书

凉 州 区 卫 生 局 凉州区疾病预防控制中心

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