公立医院补偿机制改革之政府补偿方式探讨

管理改革评论

医学与哲学２０１２年９月第３３卷第９Ａ精总第４６０期

公立医院补偿机制改革之政府补偿方式探讨

葛

锋①

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摘要：从公立医疗服务准公共产品特性和医疗服务的性质两个方面．强调了政府对公立医院补偿的必要性和合理性，并指出了政府补偿中存在财政补偿不足、缺乏补偿标准、监管不力等问题。同时，针对政府补偿现状提出了加大政府对公立医

院的投入；设计科学合理的公立医院财政补偿制度；加强对公立医院财政投入资金的监管等政策建议。

关键词：公立医院，补偿机制，政府补偿中图分类号：Ｒ１９７

文献标识码：Ａ文章编号：１００２—０７７２（２０１２）０９—００６４—０３

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新一轮的医改将公立医院回归公益性作为改革的核心，而本医疗服务，是政府的责任。公立医院没有实现公益性和社会公立医院能否回归公益性关键在于改革以药养医的不良补偿机福利性的必然责任，而且仅靠自身力量也无法履行医疗服务公制，将目前公立医院的补偿来源由药品收入、政府财政投入和医益性、社会福利性的重要责任。医疗服务的公益性和社会福利疗服务收入变为政府财政投入和医疗服务收入。但是，长期以性的实现，主要是通过政府购买或补偿，然后免费或大部分免费来政府对公立医院的投入一直处于较低水平，大部分医疗服务提供给需要这种产品的老百姓口］。所以，政府投人水平决定医价格又低于成本，在现阶段如果要改变以药养医的机制，其中去疗服务公益性和社会福利性能否实现，如果政府投入不到位，医除的药品收入必然要通过政府增加对公立医院的投入来弥｛｝，

院作为“生产”医疗服务的机构必然产生逐剩行为，医疗服务的以政府的财政投入保障公立医院的正常运营发展，让公立医院

公益性就很难得到保障。

不再有趋利冲动。因此，研究如何设定合理科学的政府补偿方２公立医院政府补偿机制现状分析

法，对实现公立医院回归公益性的改革目标，具有非常重要的现２，１政府财政补偿严重不足

实意义。

尽管财政对公立医院的投入逐年增加，但其占公立医院收１政府对公立医院补偿的必要性和合理性

入的比重却一直在低水平俳徊甚至下降。据统计，２００２年～１．１

由公立医院医疗服务的准公共产品特性决定

２００９年政府财政平均对每所综合性公立医院的投入分别为医疗服务分为基本医疗服务和特需医疗服务，公立医院提

２７３．０万元、２９７．５万元、３１８．２万元、３３３．３万元、３９３．６万元、供的医疗服务绝大部分属于基本医疗服务范畴，公立医院提供５２３．４万元、６４６．９万元、８５０．２万元，占其收入的比重分别为的医疗卫生服务在给患者带来收益的同时，也使整个社会受益，７．３５％、７．４９％、６．２２％、５．９８％、６．４３％、６．９７％、６．９７％、

所以，公立医院提供的基本医疗服务不但具有私人产品的性质７，４０％［４］。而以英国为代表的国家卫生服务保障制度模式政府

而且又具有公共产品的性质，廊属于准公共产品［１］。这决定了对公立医院的补偿达８５％以上，以德国为代表的社会医疗保险

政府为了保障基本医疗服务的公平性、可及性，有义务和责任为

制度政府补偿有２７％左右，以新加坡为代表的个人储蓄医疗保公立医院提供基本医疗服务过程中所消耗的各种资源进行合理

障制度政府补偿占５０％，采取市场医疗保障制度的美国也有将

补偿。

近６０％［ｓ］。随着政府对公立医院投入比重的降低．医院为了生１，２

由公立医院医疗服务的公益性和社会福利性决定

存和发展，９０％以上的收人需要靠药品收入和医疗服务收入来我国医疗卫生服务是政府实行一定福利政策的社会公益事

补偿，导致了医院公益性质淡化。

业，满足公众健康需求、维护公众的健康是医疗卫生服务的主要２，２政府对公立医院补偿缺乏科学有效的补偿标准

目的，这一定位使之具有显著的公益性和社会福利性［２］。而在

当前，政府对公立医院补偿方式分为经常性补偿和专项补

市场经济条件下，维护公益性和社会福利性，向人民群众提供基

偿。其中专项补偿是根据公立医院的基础建设、大型设备购置、

科研等给予补助，经常性补偿主要是按编制人头和床位给予补①南通市第三人民医院

江苏南通

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助。这种补偿方式既没有考虑医院运行绩效，也没有考虑各个

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地区之间人群健康需求状况，还会造成医院积极扩大规模以获得更多的财政补助。另一方面，政府往往根据自己的财力情况

对公立医院进行投入，公立医院也是动用各种社会资源向政府

争取投入，争取尽可能多的补助。这就形成了公立医院政府补偿长期以来没有建立起科学、规范的补偿标准体系．没有根据医院发展规模、绩效、区域内人群卫生需求等核定补偿标准，财政投入缺乏科学依据。

２．３

政府对补偿资金监管不力

政府对财政补偿资金缺乏必要的监管机制，缺少对公立医

院使用资金效率的评估，没有建立起一个权威的、科学的、具有

可操作性的绩效评估制度对投入与产出进行合理评价，造成了政府不能通过财政补偿有效引导公立医院对内部资源进行高效配置。所以，公立医院管理者没有动力在运营过程中注重成本效益的提高以及考虑医疗机构床位的扩张、设备的更新是否符合人群的需求，造成了资源配置效率低下，资金使用效率不高。３讨论与建议

健全公立医院的政府财政补偿机制，最核心是通过政府补偿让公立医院回归公益性，调动医务人员的积极性，百姓能够以十分低廉的价格享受到基本医疗卫生服务。同时．各级政府也要负担得起补偿资金，并让政府投入的资金最大程度地提高使用效率。

３．１

加大政府对公立医院的投入

合理的补偿是公立医院实现公益性的基本保障¨ｊ。因此，

政府必须加大对公立医院的财政投入力度，从财政上保障公立

医院的公益性。特别是，新医改方案中指出公立医院改革的方向是要恢复公立医院的公益性，将逐步通过改革将公立医院补偿由服务收费、药品加成和财政补助三个渠道逐步改为服务收费和财政补助两个渠道，取消了药品加成收入。这对政府的补偿形成了巨大的考验，政府将投入公立医院现支出总额的３０％左右用于补偿口］，才能保证保障公立医院公益性的实现。

但是，２０１１年国家在医疗卫生上的财政投入是６３６７亿元，这些资金不仅要用于支持公立医院改革试点，还包括实施新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险等制度改革，扩大改革

范围、提高补助标准等等，即使６３６７亿元全部用于公立医院补

偿，我国有近１．６万所公立医院，平均每个医院得到的补助才４００万元。而目前，全国仅三甲医院就有近千所，他们现在的收人一般在七八亿至几十亿元，以国家目前的财力很难拿出这么

多的钱投入到公立医院改革中，来保障公立医院的公益性。所

以，在政府实现对公立医院逐步加大投入的同时，要分流公立医院，使国家在有限的财政投入下补偿公立医院，逐步实现公立医院的公益性回归。据卫生部统计数据显示，截至２００９年底，我国医院总数为２０２９１家，其中公立医院为１５７２４家，占医院总数的７７．５％。２００９年，全国医院诊疗人次达１９．２亿，其中公立医院达１８．４亿人次，占医院总诊疗人次的９５．８％哺］。公立医院在我国医疗服务体系中处于主导与垄断地位。而世界其他国家，虽然医疗卫生体制各不相同，但大多数国家的公立医院数量要远远少于私立医院，如美、法、德、日等发达国家的民办医疗机构分别占医疗机构总数的７６％、７６％、６３％、８０％［９］。政府要按照医院承担的不同职能给予不同的保障，使国家保障支持有限的公立医院。传染病医院、妇幼保健院、职业病医院以及城乡基层医疗卫生服务中心等属于公共卫生体系范畴的公立医院，承担着基层医疗、公共卫生的责任，在投入上要给予重点倾斜；地

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公立医院补偿机制改革之政府补偿方式探讨——葛锋等

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级市、区、县级的二级医院，可保留一半继续作为公立医院，三级医院中的１／３转为营利性医院，２／３的三甲医院作为公立医院享

受政府补给［１…。同时，还可以考虑大型三级医院兼并或全权托

管乡镇（社区）卫生院，这样不仅可以减少公立医院的数量，而且能够在政府不增加投入或增加少量投入的情况下，合理布局公

立医院，建立起大型公立医院与城乡基层医疗卫生机构分工协

作机制，将三级医院的优质医疗资源、优秀管理理念“下沉”到乡

镇（社区）卫生院，形成“四方”共赢的局面，政府可以减轻财政负

担，百姓能够减少医疗支出，大型公立医院服务得到了延伸，乡镇（社区）卫生院的资产得到了盘活。

３．２设计科学合理的公立医院财政补偿制度

稳定、科学、可操作的公立医院财政补偿制度，是公立医院可持续发展，并实现其公益性的重要保障。因此要从政府对公立医院补偿的范围，补偿的标准以及支付方式三个方面对公立医院财政补偿制度进行科学设计。３．２．１补偿范围

政府的补偿范围应包括两个方面：一是公立医院的长期投

入成本，即固定成本如基建、设备、人员经费投入等方面由政府补偿。政府通过对固定成本进行投资能够从总量上对固定成本进行限制，控制公立医院的重复建设和盲目扩张，避免公立医院

陷入“扩张一创收一再扩张”的不良循环。二是公立医院承担的

社会功能成本如基本医疗服务、公共卫生、社会救助等方面由政府补偿，保障医疗服务的可及性和公平性。３．２．２补偿标准

由于我国地域发展不平衡，公立医院的规模、级别、技术水平等方面也各不相同，所以，制定公立医院补偿时要从区域卫生规划全局出发，根据不同情况，因地制宜，公开公平，逐步建立起以公立医院业务量、服务质量与医疗资源利用效率等指标相结合的科学合理的补偿标准，形成“养事不养人”的投入新机制，改变按“人头数或床位数”进行补助的标准。同时，要大力推行以政府为主导的医院全成本核算工作，合理测算补助基数，为政府财政合理补偿提供科学依据。３．２．３支付方式

采用预付制与后付制相结合的支付方式。采用预付制主要

是削弱或消除公立医院单纯追求经济效益的动机，促进公立医院实现社会目标。采用后付制主要是对公立医院及其医务人员提高服务数量、质量和效率给予激励，提高工作的积极性。在预付制方面，政府每年首先根据地区人口数量，人口结构，人群的医疗需求等指标预付给医院既定数量的费用，节约的费用归医院，不合理超支由医院承担，从而约束公立医院的开支，改变不合理检查与治疗导致费用快速上涨的局面，鼓励医院和医生尽

量节省医疗费用。在后付制方面，政府根据公立医院实际提供的业务数量、服务质量、医疗资源利用效率进行考核，并将考核

结果与政府的投入挂钩，激励医院和医务人员提供服务、改善质量、提升运行绩效。

３．３政府加强对公立医院财政投入资金的监管

资金监管是公立医院财政补偿机制运行的最后一个环节，也是保障政府投入使用得当关键的环节。资金监管的好坏关系到政府补偿的效果以及公立医院公益性的实现程度。因此，政府需要强化资金使用监管，建立基于成本效益原则的绩效评估机制，以经济效益和社会效益结合的原则，对公立医院财政资

金支出进行监督和评价，提高资金使用效率，保障资金使用效

公立医院补偿机制改革之政府补偿方式探讨——葛锋等

医学与哲学２０１２年９月第３３卷第９Ａ期总第４［０期

果［１“，引导和约束公立医院提供成本效果较好的医疗服务。

［６３罗力，刘芳，舒蝶，等．中国公立医院经济补偿规律和成本管

随着新医改的逐步深入，政府必须充分重视发挥公立医院

制的必然性［Ｊ］．中国医院管理，２０１０，３０（８）：３—５．财政补偿的重要作用，建立科学合理并切合实际的政府财政补［７］

万鸿君，彭芳．完善公立医院补偿机制改革的难点与思考［Ｊ］．中

偿方式，制度化的对公立医院实行补偿，让公立医院回归公益国医院管理，２０１０，３０（２）：１—２．

性，让百姓切切实实地享受到医改的实惠。

［８］郑晓曼，王小丽．公立医院回归公益性的伦理探析ＥＪ］．医学与哲学：

人文社会医学版，２０１１，３２（５）：５３—５４．

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２００９，２６（５）：２７８—２７９．

作者简介：葛锋（１９８１一）．男，硕士研究生。助理研究员，研究方向：医院

Ｅ４］江西省发展和改革委员会江西省价格理论研究所课题组．关于完

管理。

善公立医院补偿机制的思考ＥＪ］．价格月刊，２０１１（２）：１９—２７．［５］任益炯，张鹭鹭．不同医疗保障制度下政府对医院补偿的比较研究

收稿日期：２０１２一０２—２３［Ｊ］．解放军医院管理杂志，２００８，１５（４）：３０６—３０８．

修回日期：２０１２—０７—１１

（责任编辑：李枞）

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（上接第４４页）立和完善较之以往的被动监测更能保障药品安能力就会进一步加强，药品安全就可以得到更有力的保障。

全［４］。２０１１年１２月７日，国务院总理温家宝主持召开国务院常但是，在当前我国经济的转型期，针对药品这一特殊商品，务会议，讨论通过《国家药品安全规划（２０１１—２０１５年）》，规划对从已发生的药品安全事件看，药物安全事件多是利益驱动所致，药品安全的发展制定了蓝图，但同时指出药品安全仍处于风险道德缺失与药品安全的关系尤为密切，在这一特定时期，正确处高发期，并认为医药企业诚信体系不健全、监管力量和技术支撑理利益和道德的关系成为降低恶性药品安全事件的关键。要加体系薄弱等问题仍是用药风险的根源，必须坚持安全第一、科学

大道德建设，要用强大的道德和法律约束来平衡利益驱动，使利

监管的原则，落实药品安全责任，提高监管效能，确保药品质量，

益和道德和谐统一起来，才能推动药品安全的健康发展。

全面提高药品安全保障能力，降低药品安全风险［５］。药物归根到底是要在安全的基础上防治疾病的，在药品的３药品安全三大关系的联系

整个生命周期中，始终要把安全放在重要的位置，在药品研发阶“治病与致病”、“道德与利益”、“发展与风险”是我国药品安段，要用药品具有两重性的观点指导研发过程，要注意新药与临

全中的三大关系，它们既相互区别叉有内存联系。药物作为一床同类药物的安全性比较，防止有严重不良反应的药物进入市

种自然物质时，具有治病与致病双重属性；药物作为社会化的商场；在药品生产流通阶段，要强化道德伦理要求，个人利益要服

品时，则表现了药物与人的关系，对与经营药物相关者提出了道

从整体药品安全保障的利益，做诚信守法的药商；在药品的使用

德伦理的要求，要求与药品安全利益相关者应正确处理道德与

阶段，要强化风险意识，提高技术能力，抵御风险；作为监督管理利益的关系；当立足药品安全，放眼整个经济发展时，可以认为药品安全的行政、法律、舆论等部门要进一步提高监督管理能药品安全保障需得益于中国药业的发展，中国药业在我国社会力．共同协力防范用药风险，促进中国药业发展。

现代化进程中，药品风险与发展随行，要求在寻求药业发展的道参考文献

路上，自觉地探究风险因素和根源，寻求抵御风险的方法，增强［１］

刘

佳，尚鹏辉，杨祖耀，等．利用系统综述方法阐述药品安全定义

抗御风险的能力，保障人们用药安全。

的内涵［Ｊ］中国药物警戒，２００９，６（５）：２５７—２６０，

在药品安全的三大关系中，发展与风险的关系是关键，道德Ｅｚ］廖访忠．论我国社会转型期的价值冲突与整合［Ｊ］．理论研究，２０１０

与利益的关系是发展的环境，治病与致病的关系是发展的产物。

（５）：１９—２１．

发展决定利益，只有药业发展了，才能使药业在竞争中取得不败［３］稚子归．在变革中重生——全球化格局下中国药业发展新方向［Ｊ］．

之地，获取更多的利润。但是，道德和利益的关系也反作用于发中国处方药，２００７（１２）：Ｌ８—２４．

［４］邹琛．、武论我国开展药品安全主动监测的策略［Ｊ］．药物流行病学

展，当道德和利益的关系和谐稳定时，能为药业的发展提供好的杂志，２０１１，２０（４）：２０９

２１１，

环境，促进药业的发展，相反，当道德和利益关系失衡时，道德缺Ｅｓ］

国务院办公厅．《国家药品安全规划（２０１１

２０１５年）））［ＥＢ／ＯＬ］，

失，唯利是图，出现本可避免的恶性事件，此时，必会造成社会形

（２０１１

１２一０７）［２０１１—１２—２０］。ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｇｏｖ．ｃｎ／ｌｄｈｄ／２０１ｌ

象的受损，而阻碍药业的发展。当药业发展了，临床有效的药物一１２／０７／ｃｏｎｔｅｎｔ一２０１４１２０．ｈｔｍ．

会越来越多，而药物不良反应的防治也会越来越好，从而提高疗作者简介：黄爱君（１９６７一），女，江西九江人，教授，研究方向：药物流行效，减少不良反应发生。

病学。

所以，药品安全有赖于药业的发展。当药品研发、生产、流收稿日期：２０１２一０３一０５通、使用和监管各环节的药品安全技术提高时，抵御药物风险的

修回日期：２０１２—０７—１０

（责任编辑：孔祥金）

ＭｅｄｉｃｉｎｅａｎｄＰｈｉｌｏｓｏｐｈｙ．Ｓｅｐ

２０１２，Ｖｏｌ３３．Ｎｏ９Ａ，Ｔｏｔａｌ

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万方数据

‘

公立医院补偿机制改革之政府补偿方式探讨

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：被引用次数：

葛锋， 胡静， 陈芬， GE Feng， HU Jing， CHEN Fen南通市第三人民医院 江苏南通 226006医学与哲学

Medicine & Philosophy2012,33(17)2次

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引用本文格式：葛锋. 胡静. 陈芬. GE Feng. HU Jing. CHEN Fen 公立医院补偿机制改革之政府补偿方式探讨[期刊论文]-医学与哲学2012(17)