去理性的病人或家属，错失剖腹产抢救手术的最佳时机，置病人或胎儿的健康利益于不顾。科学合理的生产方式，以求最大限度地保障母婴的生命健康利益和生活幸福。
Dilemma in Delivery Mode Selection and Ethical Principles
YANG Xuan ZHOU Huan
(1 Teaching Department ofMaxism，Hebei University，Baoding 071000，China;2
Affiliated Hospital ofHebei University，Baoding 071000，China)
Abstract ：This article summarizes three ethical problems in selecting delivery modes.The abuse of caesareansection and difficuh labour resulting to maternal death are also analyzed from the perspective of medical ethics。con.cluding that the puerpera"s condition should be rationally analyzed and treated under the guidance of the ethicalprinciples of benefit and respecting patients dignity ，with scientific delivery mode provided and advised ，in order tomaximize the protection of maternal and child health and welfare.
Keywords ：Caesarean Section;Spontaneous Labor;Independent Right of Selection;Benefit Principle;Principieof Respect and Rationality
l 关于剖腹产手术引发的伦理难题
1.1
不符合剖腹产手术指征的产妇选择手术而引发的伦理难题
措施，现在已渐成社会公共卫生问题。
其原因之一，是由于随着人们民主权利和法律意识的增强，自主选择权已经成为病人的一项基本权利。医学伦理学和卫生法规都将尊重患者的知
因，而盲目选择手术生产，使得医生出现两难选择。
式; 另一方面，违背医学原则随意地实施剖腹产手术，于母婴双方都会有一定的风险和伤害。
1.2 符合剖腹产手术指征却拒绝手术而引发的伦理难题可以通过几个典型案例来分析
状态，于是医生决定剖宫产，但遭到患者和家属的拒绝，患者因不愿意在以后结婚时让丈夫未奏效。 此时医生面临的伦理难题是：虽然目前产妇生命安全没有受到威胁，但是可否因母亲的选择而错失抢救胎儿的最佳时机，胎儿生命和母亲幸福究竟哪个更重要?
案例
2：临产的湖南打工妹李某被送入佛山市顺德区龙江聚龙医院。3小时后，李某母属指医护人员玩忽职守，没有及时发现产妇病变导致母婴双亡，并提出拒绝签字原因主要是考虑到剖腹产需要多支付2000元费用，产妇及家属一致认为如果可行则尽量要求顺产。 这个案例与2007年发生的李丽云案例如出一辙，当时由于产妇家属肖志军拒绝签字，导致孕妇和胎儿双亡，案例曾引起广泛的争议和讨论。当时舆论曾一致谴责其家属肖志军文化水平低和意识不清醒，建议当时应当想法征求孕妇其他亲属意见。
可是我们看到本案例中，患者丈夫和母亲都在场，而且均头脑清楚，意识明确，但是在了解患者情况后同样拒绝了剖腹产手术。可以说类似案件具有非常大的典型意义，如何作为才是医生的最佳伦理选择是迫切需要探讨的问题。
1.3 因患者或其家属之间意见不统一而引发的伦理难题
心妻子接受剖腹产有风险，而是顾虑妻子生的是女儿，
会因这次的剖腹产手术而影响下次男孩的生产。产妇再三请求医生为其施行剖腹产，而医师以家属不签字为理由，没有及时做手 本案例是因患者和其家属之间意见不统一引发的伦理难题，产妇本人要求剖腹产，而家属却避而不见不予签字，医生如何选择? 不予救治，是对产妇生命的漠视，而若尊重产妇自身的选择，一旦出现手术意外或并发症等情况，其家属不予承认，发生医疗纠纷怎么办? 另外，当产妇家属之间的选择出现分歧，是尊重其有血缘关系的直系亲属(例如产妇母亲) ，还是尊重中国传统伦理观念更为认可的姻亲关系(其丈夫或产妇婆婆) 的意见? 这也是临床的产科医生常常面临的两难选择。
2 剖腹产手术的医学伦理原则
2.1.1 积极争取最佳分娩方式和最好的生育效果。
医生必须严格掌握剖腹产术明确的指征，包括孕妇的骨盆明显狭小或畸形; 阴道、软产
腹产方式分娩。而对于急需剖腹产抢救的产妇，医生决不能为了避免医疗纠纷，完全放弃自己的医疗建议权和特殊干涉权利，而听之任之置产妇和胎儿健康利益于不顾，导致分娩悲剧的发生。
2.1.2 尽力减少对产妇身体的伤害和副作用。
难产等意外，或因产道挤压及产钳助产等情况对婴儿造成一定伤害，而剖腹产手术同样也会努力将伤害和副作用降到最低。根据每个产妇具体情况的不同，可教授她们通过一定的训练进行恢复，同时，医生也需更谨慎地进行手术。这样就会减少需要抢救手术的患方对剖腹产术的一些担忧或恐惧。及时理性地选择剖腹产术。 2.1.3 竭力减轻产妇分娩的精神恐惧和痛苦，降低非理性剖腹产机率。
对产妇而言，痛苦是客观存在的，不仅有身体上的，
还有精神上的，这需要产科医生在然分娩造成的痛苦。很多中国妇女选择剖腹产的主要原因就是在心理上夸大了对分娩疼痛的恐惧，而现实中产科医生在一定程度上漠视产妇的痛苦，对产妇缺少疏导。在这方面，借鉴国外经验我们可以看到，在政府倡导下，很多医院可以通过产妇学校，帮助她们认知自然分娩的好处及分娩过程中遇到的情况，采取个人调适的方法，对产妇进行积极鼓励、疏导和帮助，产妇被激发出来的即将成为母亲的喜悦和自豪感，是完全可以战胜自然分娩的一时痛苦的。
2.1.4 力求降低各项生产费用，减轻负担。
生育时间，增加医院的收入，减少自然分娩中的医疗纠纷等原因，
会鼓励不符合手术指征的
定程度上减少类似李丽云案例的悲剧的发生。
2.2 尊重理性原则
2.2.1 患方的决定必须是理性思考后的决定。
这意味着孕妇或其家属在做出选择前对即将面临的各种情况都进行了主观判断和理性思考，已经充分考虑并意识到自己的决定会引发的医疗后果，并且愿意和能够接受这样的后果。¨6 需要补充说明的是，在产妇生产问题上，患者知情同意权利的主体应该首先是产妇本人，尊重原则的首要要求就是尊重患者本人的合乎理性的决定，这是对患者知情选择权和自我决定权的尊重。而有证据证明患者在丧失选择能力前有明确的意愿时，也应尽量尊重患者本人的意愿。只有当患者缺乏、丧失知情选择能力，并且先前也没有明确的意愿表示时，或者产妇明确授权自己的亲属或代理人时，按照法律规定，其知情选择和决定权才由其代理人代为行使。而多个亲属之间意见不统一时，应当劝说使其取得一致; 难以达成统一意见时，就要考虑哪个决策更加有利于产妇利益而予以尊重。
2.2.2 产妇家属或代理人的决定不得违反国家的相关法律规定，不得危害产妇根本的生命健康利益。
医生尊重患者的选择权利，绝不意味着完全放弃自己的责任，如果不符合上述伦理条件，医生需帮助劝导甚至限制患者进行选择，必要时还可以行使特殊干涉权进行干涉。医生首先应深入了解其心理动因，提出医学忠告，同时调整产妇或其家属的心态，使之理性地选择最佳分娩方案。劝导无效时，若不会危及产妇的生命，患者对选择后果充分认知并愿意承担，医生应该尊重患者的自主选择权，但要做好记录等法律要求的文字工作。但是当对产妇构成生命健康威胁时，医生对患方自主性进行干涉和限制也是符合道德要求的。
3 剖腹产手术的医学伦理原则的实际运用分析
结合上述案例分析，从案例2和3中，我们可以看出，产妇的家属都是非理性的选择，由于受文化水平、经济状况或传统观念等的影响，他们并没有真正意识到产妇的生命受到威胁，而且也并没有准备接受拒绝剖腹产后的恶劣后果。因为他们的决定会危害到产妇的生命
法律予以支持的抢救行为。
我们特别需要探讨的是案例1，如果孕妇和胎儿的生命同时受到威胁时，医生积极挽救母子的生命，力劝产妇或家属进行剖宫产，一般来说患者和家属是会同意的。但是此时，产妇尚未有生命危险，而结合产妇自身情况，其未婚生子且已与胎儿父亲分手，
受传统观念影剖腹产，而产妇及亲属仍旧坚持自然分娩。我们对其选择进行判断，可以看到产妇及其家属目前意识清醒，对于拒绝剖腹产而选择自然分娩对胎儿造成的危害及后果. 已经充分认知，并且可以接受。结合中国现实，产妇对未来的担忧也是切实存在的，另外从伦理上说母亲利益也是优先于胎儿利益的。所以本案例中医生应进一步从激发产妇母爱的角度进行劝说，使
产妇及时选择剖腹产手术，挽救胎儿的生命健康。但如果产妇及家属仍旧坚持，可以认定是理性的选择而应予以尊重。一方面由患方签署拒绝剖腹产的书面材料，一方面由医生对产妇