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Chinese Journal of Practical Pediatrics Dec. 2010Vol. 25No. 12
继续医学教育专栏
文章编号：1005-2224（2010）12-0972-04
早产儿疼痛
2曾凌空1，，常立文1
中图分类号：R72文献标志码：B
关键词：早产儿；疼痛
Keywords ：premature infant ；pain
随着围生医学的进展，早产新生儿的出生逐年增加。美国2008年早产比例达到约12.7%，1995—2005年增加了15%。我国2008年早产儿出生率为6%～8%，上海的早产儿出生率达到10%。随着医疗水平的提高，越来越多的早产儿得以存活，但长期随访发现，存活的早产儿中许多有认知、情感、运动障碍和社会适应不良，对其远期生活质量产生重要影响。除因早产儿本身发育不成熟和疾病的关系外，越来越多的研究表明，各种原因引起的疼痛及处理不当成为其中的重要因素。甚至有研究表明，疼痛处理是否得当，比早产儿疾病本身对未来运动和行为发育迟缓影响更大［1］。研究发现，早产儿在纠正胎龄8个月和18个月时运动和认知功能的影响仅与皮肤破损引起疼痛的数量有关，而与早期疾病严重程度和生后类固醇暴露及吗啡应用无关。1
早产儿疼痛的定义
疼痛被定义为一种不愉快的感受，伴有潜在或明确的组织损伤情绪体验或是被伤害的主观感觉。国际疼痛协会针对新生儿特别强调：无交流能力也不能否定一个个体有疼痛体验和需要舒缓疼痛的需要［2］。新近关于疼痛的生理学模式表明：疼痛与认知感觉情绪相关，能通过感觉、情绪、精神手段得到缓解。
早产儿疼痛是近年出现的概念。以往概念认为，新生儿神经系统发育不成熟，无痛觉，新生儿手术很少应用麻醉，造成代谢性酸中毒、呼吸抑制、撤机困难等。应用麻醉后以上情况改善，提高了术后存活率［3］。但在临床实践中，医护人员对早产儿疼痛的表现形式和近远期影响仍缺乏足够的认识，导致疼痛没有得到正确的治疗，从而给早产儿的康复和远期生活质量造成无法挽回的损失。法国的一项研究表明，在巴黎新生儿重症监护室（NICU ）患儿平均
作者单位：1.华中科技大学同济医学院，武汉市妇女儿童医疗保健中心，武汉430016
电子信箱：[email protected]
430030；2.武汉
经历69.6%极度疼痛的操作和30.4%富于紧张压力的操作，其中79.2%没有给予任何缓解疼痛的处理［4］。相对于足月儿，早产儿有更多的留院时间，接受更多的医疗操作。有研究表明，小于32周的住院早产儿每天要接受10～15次疼痛性操作。早产儿具有更强的神经生理学易感性，因为其疼痛阈值更低，对反复疼痛刺激更敏感［5-7］。新近研究结果颠覆了关于早产儿孕26周前无痛觉的观念，提示胎龄25周时采血和穿刺等操作可直接投射到躯体感觉皮质，胎龄越小，作用越强烈［8-9］。表明早产儿的疼痛感知通路已经完善，甚至更加容易感受到疼痛，并且相对于成人更弥散、更强烈、更持久［10］。
早产儿缺乏自我舒缓疼痛的能力，其疼痛调节通路，尤其是下行抑制系统的发育成熟较晚，甚至可由于疼痛的刺激而产生一系列心理及生理的后遗效应，包括急性应激和中枢神经系统永久损伤和精神情感创伤。2
疼痛的胚胎发育过程
胚胎期7周开始有皮肤触觉感受器，对刺激躯体会出现反应。11周时皮肤感受器分布到脸部，手掌触觉出现。15周脊索突触出现，可以查到速激肽和P 物质。20周皮肤感受器开始完善，但相对于成人其密度更高。26周时神经髓鞘形成并上升到丘脑，对有害刺激可出现组织反应。30周时脊索突触完善，可出现感觉诱发电位。37周时丘脑髓鞘形成。围生期时髓鞘继续形成并开始出现自我调控疼痛能力。由此可见，胎龄越小的早产儿越容易感受到疼痛，但缺乏舒缓疼痛的能力。3
早产儿疼痛的病理生理
新生儿疼痛无固定的感受器，游离神经末梢感知温度和理化压力，将化学信号转化为电冲动，沿神经纤维传导到脊髓后角及丘脑，然后弥散到达皮质，信息在皮质中加工处理，存储。早产儿疼痛反应具有多因子性，有时冲动返回到外周，引起反应性活动，有时候只引起神经中枢细
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胞微结构的改变和功能损害，而无明确的外在表现，却可造成终身的后遗症。相对于成熟儿，能使早产儿产生痛觉的感受器分布密度更大，并且其传入神经和触觉感受器的传入神经在脊髓处紧邻，在早产鼠模型试验中，触觉刺激可能发生“跳闸”现象，从而使一般的触觉刺激产生疼痛。这也是近来对早产儿的护理中提到的保护性忽视疗法（left them alone ）的依据。新生鼠模型中发现炎症性疼痛可以改变脑组织的细胞结构［11］，伤害感受器的信号通过血液可到达皮质，对神经系统预后产生影响［12］。由于血管舒缩功能不完善，早产儿存在压力被动性脑血流，可在疼痛刺激下发生颅内出血，造成难以挽回的后果。
早产儿疼痛可增加其肾上腺素、生长激素、可的松、醛固酮、儿茶酚胺、乳酸、丙酮酸及脂肪酸的水平。增加胃酸分泌，减少胰岛素分泌，抑制辅助T 细胞，减少淋巴细胞的细胞毒和杀菌作用。
对急性疼痛的全身反应：疼痛可减少分钟通气量，或使呼吸加快，通气/血流比例失调，呼吸暂停发作，缺氧发绀，引起酸血症、心跳加快、灌注不良、血压不稳、颅内出血、生长发育迟缓、尿量减少、低血糖、免疫抑制。
疼痛的长期影响：疼痛可增加早产儿死亡率和后遗症，引起喂养不耐受、睡眠障碍，损害记忆力和学习能力，导致社会适应不良。研究发现，到纠正胎龄4月时，早产儿对疼痛的反应与足月儿没有差异，但对早产男婴的应急调节机制可产生影响，可能影响脑发育［13］。
早产儿疼痛的舒缓：新生儿疼痛的特点是缺乏自我调控疼痛能力。相对于较大的幼儿和成人，早产儿舒缓疼痛的能力更差，并且早产儿疼痛可以产生累积效应，对其未来的神经心理行为产生影响［1］。4
早产儿疼痛分类
早产儿疼痛可分为三类：（1）急性疼痛，来源于某种自
表1
评估标准哭的易感性行为状态面部表情
-2分剧烈疼痛刺激也不哭无自主运动，对任何刺激都无明确反应张口、无表情肌张力无
生命体征
刺激无变化，呼吸减慢或呼吸暂停
肌力、肌张力无握持反射、
镇静
-1分剧烈疼痛刺激呻吟或低声哭对刺激轻度醒觉自主运动少对强刺激少许表情握持反射减弱、肌张力下降刺激后改变＜10%基线水平
限性的伤害事件；（2）亚急性疼痛，有一个明显的刺激源和明确的开始时间和预期的结束时限；（3）慢性疼痛，一种无明显生理异常但其恢复时间超过正常组织恢复时间的病理性疼痛状态，经常超过3个月。5
早产儿疼痛的评估
现在有接近40种婴幼儿疼痛的评估标准，但仅有8种适用于早产儿，仅2种适用于超低胎龄早产儿（ELGA，出生胎龄
新生儿疼痛评分量表（neonatal pain，agitationand sedation scale，N-PASS ）是一种方便有效的新生儿疼痛的评估工具，适用于上呼吸机，于术后0～100d 和大于23周的早产儿［17］。其特点是可同时评估镇静和疼痛状态。对足月和早产儿均适用。如表1所示，评估方法为：深度镇静指评估分数在-10～-5，轻度镇静-5～0分。在未应用阿片类药物的情况下深度镇静提示患儿处于亚急性或持续性疼痛，或有压力应激、败血症、神经系统受损和其他病理情况。当评估分数大于3时疼痛明显考虑需要镇痛治疗。术后24～48h 内每2h 评估，然后每4h 评估至出院。
还有一种侧重于急性疼痛和早产儿疼痛的评分表。如表2所示，评估方法为：早产儿总分21分，足月儿总分18分，超过6分为需要干预的疼痛，7～12分为中度疼痛，大于12分为严重疼痛。同时此表适用于早产儿和足月儿急性
新生儿疼痛评分量表（N-PASS ）
正常0分哭泣正常无易哭适于胎龄行为特点正常，放松手足放松适于胎龄表现
对疼痛有表情变化脚趾，躯体不紧张刺激后较基线水平76％～85%刺激后迅速恢复升高
刺激后较基线水平升高大于20%，
升高10%～20%，SaO 2SaO 2＜75%刺激后缓慢恢复升高
肌张力正常、间断握拳，蜷手指、
1分易哭、间断哭吵可被安抚不安、常醒、蠕动
角弓反张、踢蹬、长时间觉醒，对刺激轻度醒觉/无自主运动（未用镇静剂）对疼痛有持续表情变化
持续握拳、蜷手指、脚趾，躯体紧张疼痛/激惹
2分
高调哭或无声但持续哭不能被安抚
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表2
项目胎龄行为HR 最大值SpO 2最低皱眉挤眼鼻唇沟变深
0分36周以上觉醒/活动，眼睁开有面部活动增加0～
1分32～
早产儿疼痛评分表
2分28～
3分小于28周安静/睡眠双眼闭无面部活动增加多于25/min下降超过7.5%重重重
眼睁开无面部活动增加5～
注：皱眉、挤眼、鼻唇沟变深的无定义为少于观察时间的9%，轻、中、重分别为少于观察时间的10%～39%，40%～69%和多于70%。HR：心率；SpO 2：血氧饱和度
疼痛的评估。6
早产儿疼痛的处理
对新生儿疼痛的处理目前仍然存在分歧，因为个体差异和早产儿生理发育特点，药物代谢功能不完善，尽管镇痛极其重要，但疼痛治疗首要注意的仍是安全和有效。6. 1
药物治疗吗啡
作为经典的镇痛药较广泛的应用于临床。
6. 1. 1
力和运动发育产生影响［21］，因此其缓解疼痛的机制和长期影响还有待进一步研究评估。Holsti等［22］研究显示，集中护理模式有利于疼痛舒缓和内分泌调节，值得推广。6. 3
药物撤退综合征
患儿所依赖的某种药物突然中断
会引起撤退综合征。镇静镇痛药撤退综合征表现为不安、粗大的肌肉震颤、喂养困难、呼吸急促、腹泻水样便等。
预防镇静剂撤退综合征的方法为减少镇静剂暴露：（1）避免持续输注；（2）尽可能3～5d 内停药；（3）如果不能在5d 内停药则每1～3d 撤药物剂量的10%，逐渐减量；（4）尽量使用非药物镇静法。
撤药综合征的治疗主要包括非药物疗法和药物疗法。其中非药物疗法包括减少环境刺激（包括减少声音、光照、电磁干扰），减少对患儿的接触，保护性忽视疗法少量多次喂养，良好的皮肤护理等。药物治疗有应用鸦片类治疗鸦片类撤药综合征。另外，在镇痛时应用标准、客观的撤药程序是极其重要的［23］。参考文献：
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但极度早产儿因为个体差异和对吗啡的代谢能力差，对吗啡更易产生耐药性［18］。6. 1. 2
美沙酮
被认为一种良好的镇痛药。快速起效，持
续时间长、副反应小，肠道生物利用度高同时较经济，在近几年应用有增多的趋势。6. 1. 3
芬太尼
其镇痛效果比吗啡强50～100倍，能快速
镇痛，可缓推和持续泵入，因而应用广泛。研究表明，其可减轻疼痛引起的的行为反应和心率变化，增加生长激素水平。但5d 以上连续应用将会产生耐药性和撤药综合征。6. 1. 4
非甾体类抗炎药
在早产儿用于动脉导管未闭的
治疗，但镇痛机制未在新生儿得到验证。因其对血小板凝聚功能及肾功能的影响，肺高压等方面的副反应，限制了其在早产儿镇痛的应用。其中布洛芬在人体的研究中发现其对缺氧脑循环有改善［19］，在对狒狒的研究中发现，其可改善早产儿慢性肺部疾病的发展［20］。因此，该类药物被认为是一种有潜力的早产儿镇痛药。
值得指出的是，镇静剂如鲁米那、安定、水合氯醛等不能用来镇痛，只能起辅助作用。6. 2
非药物治疗在早产儿疼痛治疗中，非药物治疗较受推崇。目标是减少引起疼痛的诱因，减少疼痛持续时间及密度，减轻疼痛对机体的生理学影响，尽量提高患儿对疼痛的耐受能力和舒缓能力。护理方法为采用熟练的医疗操作，集中护理模式（操作集中进行），减少噪声和强光刺激，减少患儿压力应激，口服糖水，非营养吸吮，适度束缚及拥抱等。
以往的研究认为，口服糖水是简便安全的非药物镇痛措施。新近研究发现，口服糖水可能对早产儿未来的注意
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本文编辑：刘杨
喜讯
中国医科大学附属盛京医院刘春峰教授喜获吴杨奖
2010年11月12日，中国第11届“吴阶平医学研究奖-保罗杨森药学研究奖”在北京隆重揭晓。8名在临床医学、药学和公共卫生领域作出独立贡献的8个专业的中青年专家分别获特殊贡献奖和专业奖。《中国实用儿科杂志》副主编、中国医科大学附属盛京医院急诊急救儿科的刘春峰教授是儿科专业的获奖者。
“吴阶平医学研究奖-保罗杨森药学研究奖”旨在表彰医药卫生领域努力钻研且被社会及同行广泛认可的优秀中青年医卫人员的该奖，由吴阶平院士和保罗杨森博士倡导支持，由国家卫生部国际交流与合作中心、西安杨森制药有限公司于1994年联合设立，至今已评选11届，是中国医药卫生领域最具权威性的非官方奖项。吴杨奖专家委员会共同主席、国家卫生部副部长黄洁夫透露，今年吴杨奖修订了章程，使评选条件更加严格，更加公正透明，与以往获奖人较多不同，今年仅有8位获奖者。刘春峰教授的获奖是评奖委员会的专家及儿科同道对其长期从事儿科危重症临床科研及突发公共卫生事件中所做工作的肯定。
吴杨奖专家委员会名誉主席，全国人大常委会副委员长、中国工程院院士桑国卫，吴杨奖专家委员会共同主席、国家卫生部副部长黄洁夫，国家食品药品监督管理局副局长吴浈，中国科学院院士张礼和、工程院副院长樊代明院士等以及强生公司全球药品研发主席保罗斯多弗以及相关专家学者近300人出席了颁奖典礼。