利凡诺药物引产手术知情同意书

目前诊断：

拟施手术：

利凡诺药物引产手术术中、术后可能出现的危险、并发症和意外情况：

1、使用药物引产，药物可能导致肝脏、肾脏等重要脏器功能损害。

2、引产后胎盘胎膜残留，通常需要行清宫术。术中可能发生子宫穿孔、人流综合征，少数

患者可能残留组织清除不净，需反复多次清宫。

3、术后阴道流血时间较长，可能并发感染，严重感染可能引起感染性休克，必要时可能切

除子宫。

4、引产后可能出现宫腔粘连、月经紊乱、习惯性流产、痛经、不孕等。

5、手术后需严格避孕。

6、引产失败，需改用其他方法。

7、子宫破裂，需开腹手术修补，严重者可能切除子宫。

8、羊水栓塞，虽发生率很低，但一旦发生，即使医生积极抢救，死亡率也极高。

9、术中、术后大出血，如子宫收缩乏力、宫颈或阴道撕伤、胎盘胎膜残留、胎盘植入、胎

盘早剥患者发生的可能性更大。常规处理不能有效止血者需切除子宫。

10、胎盘早剥，需手术剖宫取胎。

11、其他无法预料的异常病情。

如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医

保类药物或材料，需要病人自付。

被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：

□ 同意实施，并愿意承担相应

风险

□ 不同意实施，并愿意承担相应

风险

告知人签名年月日时分

被告知人签名与患者关

系

患者未签名原因年月日时分

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