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临床骨科杂志 Jou rnal of Clinical Ortho paedics 1999Jun ; 2(2)
·实验与临床·
腰神经根解剖及其在经皮穿刺腰椎间盘摘
除术中的临床意义
刘德隆＊ 田世杰 苏庆军 杨 煦
【摘要】 目的 加深对腰神经根周围解剖的认识, 选择经皮穿刺最佳途径。方法 对30具成人尸体腰神经根周围结构进行解剖学观察、测量和摹拟穿刺。结果 测量三角工作区面积(mm ) :L 4～5为104. 65±23. 66, L 5～S 1为91. 81±16. 78; 直视下穿刺针进入角度(°) :L 4～5为45. 33±1. 81, L 5～S 1为40. 43±3. 49, 外区为48. 4±2. 56; 穿刺点距后中线距离(mm ) :L 4～5为69. 8±5. 7, L 5～S 1为60. 6±7. 0, 外区为97. 1±9. 9; 闭合穿刺成功率:L 4～5为100%,L 5～S 1为90%,外区为60%。结论 经三角工作区穿刺是经皮后外侧入路腰椎间盘摘除术的最佳途径; 对L 5～S 1间隙穿刺有困难时, 可经三角工作区的外区进行穿刺手术。
【关键词】 腰神经根; 椎间盘; 椎间盘切除术, 经皮【中图分类号】 R687. 3
2
Anatomy of lumbar nerve root and its clinical significance on percutaneous lum bar diskec -tomy Liu Delong , Tian Shijie , Su Qingjun , Yang Xu (De partment of O rthopae dics , Beijing Red C ross Chaoyang Hospital , Capital University of Medical Scie nces , Beijing 100020)
【Abstract 】 Objective To improve understanding of the local anatomy of lumbar nerve root and choose the best puncture approach . Methods We observed , surveyed and initiated puncture for the local anatomy of lumbar nerve root on 30adult corpses . Results The area of the triangular working zone :L 4～5104. 65mm 2±23. 66mm 2, L 5～S 191. 81mm 2±16. 78mm 2; the an gle of puncture with direct vision :L 4～545. 33°±1. 81°, L 5, S 140. 43°±3. 49°, and lateral zone :48. 4°±2. 56°; the distance between the point of pucture and middle line :L 4～569. 8mm ±5. 7mm , L 5～S 160. 6mm ±7. 0mm , lateral zone 97. 1mm ±9. 9mm ; the success ful rate of punc -ture with close vision :L 4～5100%L 5, S 190%and lateral zone :60%.Co nclusion Puncture into the trian gular working zone is the best approach for the percutaneous posteriolateral diskectomy . L 5～S 1, the lateral zone of the triangular working zone can be chosen in order to improve the rate of s uccess . 【Key words 】 nerve root of lumbar ; intervertebral disk ; discectomy , percutaneous
经皮穿刺后外侧入路腰椎间盘摘除术是一项安全可靠、康复快、患者乐于接受的新技术, Kambin
〔1〕
1 材料与方法
10%(体积分数) 福尔马林液固定的成人尸体30具(男19具, 女11具) 。每具尸体先从脊柱后中线一侧解剖, 切除皮肤、皮下组织、腰背筋膜、骶棘
肌、腰方肌等横突后方的肌肉筋膜组织, 保留脊神经后根(包括内侧支和外侧支) , 再切除横突间肌和腰大肌。原位保留神经根周围的脂肪组织。观察脊神经后根的内、外侧支从神经根发出的部位、向后走行及毗邻关系; 神经根走行方向及毗邻关系; 椎间孔外神经根和椎间盘的关系。将L 3～S 1的椎板、关节突及椎弓根中部切除, 观察硬膜囊、神经根和下一椎体提出经三角工作区(trianglar wor king zone ) 进行髓核摘除术。笔者对三角工作区所涉及的解剖学结构特
点进行研究, 旨在为临床提供形态学依据。
1998-12-04收稿, 1999-02-25修回
作者单位:北京市红十字朝阳医院骨科, 北京 100020
＊
现在北京市垂扬柳医院骨科, 北京 100020
作者简介:刘德隆, 男, 50岁, 副主任医师, 科副主任。研究方向:椎
间盘突出症
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椎板关节突放回原位, 用克氏针直视下作经关节突外缘进入三角工作区到达髓核的摹拟穿刺。测出最大和最小穿刺角度以及最佳穿刺角度; 以最佳穿刺
角度的度数在对侧作闭合摹拟穿刺, 保留穿刺针, 再按上述解剖方法解剖, 观察穿刺途径及穿刺成功与否。最后分别从各椎间隙横断观察穿刺针进入髓核的情况。同样方法作外区摹拟穿刺并观察测量。摹拟穿刺器具、测量工具:量角器、圆规、直尺、克氏针等。2 结果
2. 1 三角工作区及穿刺途径
2. 1. 1 三角工作区 关节突未切除前只能看到三角工作区外侧一个角(神经根和下一椎体上缘的夹角) , 三角工作区的大部分因关节突阻挡不能看到。切除椎弓根上部、关节突、椎板后可见三角工作区全貌为一直角三角形; 即由硬膜囊发出的神经根为三角形斜边, 下一椎体上缘为一条直角边, 硬膜囊外侧缘为另一直角边(表1) 。L 5神经根的倾斜度和所形成的三角工作区的大小较其以上神经根形成的三角工作区有较大差异。见图1。
表1 L 4, L 5神经根夹角及三角工作区面积( x ±s ) 穿刺点L 4L 5
神经根与硬脊膜囊夹角(°)
44. 40±2. 21 35. 40±2. 37＊＊
三角工作区面积(mm 2) 104. 65±23. 66 91. 81±16. 78＊＊
沿L 5横突下缘) , 上关节突外缘, 斜向内进入三角工作区, 沿下椎体上缘进入椎间盘达髓核中心。见图2。
图2 后外侧入路经皮穿刺途径
2. 1. 3 L 5神经根解剖的特殊性 L 2～4神经根离开硬膜囊、椎间孔后沿椎体呈弧形向前、外下走行, 到
椎体外侧构成腰丛。离开椎间孔和硬膜囊时的夹角, L 4为44. 40°±2. 21°(L 2、L 3、L 4三者夹角无明显差异) 。三角工作区平面向外下倾斜, 45°角进针和平面垂直穿刺时, 容易进入椎间盘髓核中心。
L 5神经根出椎间孔与硬膜囊夹角为35. 40°±2. 37°,向前下, 稍偏外侧走行参与构成骶丛。此三角工作区平面倾斜度小, 穿刺时进针角度比L 4小。2. 2 三角工作区外区及穿刺途径
2. 2. 1 三角工作区外区 在腰椎体的外侧, 可见L 4神经前支, 分为2支:一支向前加入腰丛, 另一支向下后与L 5神经合并为腰骶干。腰丛支与腰骶干在跨越L 5～S 1椎间盘时, 两干间有一间隙, 位于三角工作区外侧, 我们称之为三角工作区外区, 见图3。解剖中发现其它神经根形成的外区(两干间距
＊＊
L 4与L 5比较:P
01
图1 L 4, L 5神经根周围解剖
三角所示为三角工作区, 箭头所示为三角工作区外区
2. 1. 2 穿刺途径 穿刺进针点于穿刺椎间隙后中线外侧。经皮肤、皮下组织、深筋膜及腰背筋膜、骶棘肌外侧部、腰方肌, 沿下一椎体横突上缘(如L
5则
图3
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mm (实际上经L 2、L 3、L 4三角工作区穿刺进入椎间盘较容易, 不存在经外区穿刺的问题) 。
2. 2. 2 外区穿刺途径 穿刺针经皮肤、皮下组织、
腰背筋膜、腰方肌, 沿L 5横突下缘或外侧缘、L 5椎体的下缘、两神经干间进入L 5～S 1椎间盘达髓核中心。
2. 3 穿刺2. 3. 1 穿刺点的选择 穿刺点主要和穿刺角度有关。穿刺角度确定后, 距离则随人体的胖瘦、体型而改变。在L 5～S 1椎间盘穿刺时还和腰骶角有关。腰骶角大, 穿剌点应上移(一般上移1～2cm ) 。
解剖中发现髂嵴的最高点前方1～2c m 处, 即为腹腔向后的顶点。经髂嵴最高点作一平行正中线的直线, 其和脊柱前缘间的连线位于腹腔向后的顶点的内后方。故在直线内侧向椎间盘髓核中心穿刺不会损伤后腹膜及腹腔脏器。
2. 3. 2 穿刺角度和距离 L 4～5椎间盘的穿刺角度为45. 00°±1. 81°(以矢状面为0°, 以下同) , 进入髓核中心的位置及穿刺成功率最高, 临床常以45°角度穿刺, 除个别人因椎间隙过窄而失败外, 均可穿刺成功。穿刺距离一般为69. 80mm ±5. 70mm 。见表2。 L 5～S 1椎间盘穿刺角度为40. 43°±3. 49°, 它和L 4～5有明显差异(P
经外区穿刺, 穿刺角度为48. 20°±2. 56°, 皮距为97. 10mm ±9. 90mm 。因骨性标志少, 故应严格控制好角度和距离, 注意患者反应, 随时调整进入角度和距离。当左右髂嵴最高点连线高于L 4～5间隙时, 可经髂骨打孔
〔2〕
紧贴神经根, 虽未损伤但临床需要置入套管, 故距神经根2m m 均属失败) 。未经髂骨穿刺进入外区14例, 其中5例失败(2例刺伤, 3例紧贴神经根) 。
2. 3. 3 穿刺成功率 按上述测量出的直视下的穿刺角度和距离, 在对侧作闭合摹拟穿刺, 解剖后判断穿刺是否成功, 计算出穿刺成功率。见表3。
表3 闭合穿刺统计表(n =30)
穿刺点 L 4～5 L 5～S 1 外区
闭合穿刺角度
(°)
454048
穿刺成功数
(n ) 302718
穿刺成功率(%) 1009060
3 讨论
3. 1 经三角工作区穿刺的可行性 参照Kambin 的论述, 通过尸解及377次临床穿刺实践, 我们认为经三角工作区途径是安全、可行的。穿刺时根据进入三角工作区的鲜明的骨性标志, 在X 线透视引导下, 确定穿刺间隙, 穿刺针经关节突外侧缘及下一椎体上缘进入三角工作区进行髓核摘除术, 是经皮后外侧入路治疗腰椎间盘突出症的最佳途经。3. 2 影响穿刺的因素3. 2. 1 神经根和关节突对穿刺的影响 神经根和硬膜囊的夹角及倾斜度, 可直接影响穿刺成功率。从本组观察结果中可看出, 神经根和硬膜囊的夹角及倾斜度越小, 穿刺针越需减少穿刺角度, 否则穿刺就会失败。
关节突位于三角工作区的后方, 是穿刺针进入三角工作区的门户。当关节突肥大增生时, 关节突外缘外移, 穿刺时就要减少穿刺角度, 否则就会损伤神经根; 角度减少太多, 工作套管进入三角工作区就会损伤硬膜囊。关节突的肥大增生、变异是影响穿刺的重要因素之一。3. 2. 2 L 5横突变异对穿刺的影响 行经皮穿刺后外侧入路L 5～S 1髓摘除术时, 及在尸解中发现, L 5
〔1〕
, 再经外区进入椎间盘髓核中
心。本组经髂骨穿刺(尸体标本髂骨疏松可直接穿
入) 16例, 其中7例穿刺失败(4例刺伤神经根, 3例
表2 L 4～5, L 5～S 1三角工作区及外区穿刺角度和距离( x ±s , n =30)
穿刺点L 4～
5
直视下穿刺角度
(°) 45. 33±1. 81＊■40. 43±3. 49＊＊48. 40±2. 56■■
＊
穿刺点距后正中线距离
(mm ) 69. 8±5. 7＊＊■■60. 6±7. 0＊＊97. 1±9. 9■■
■
闭合穿刺角度
(°)
454048
■■
穿刺成功数
(n ) 302718
穿刺成功率(%) 1009060
L 5～S 1外区 与外区比较,
P
＊＊
P
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横突变异很大, 同时发现L 5横突的变异和髂嵴高低相关。为便于穿刺选择, 我们将其分为3种情况:①横突变异不大者, 多见于大多数女性和两髂嵴最高
点连线低于L 4～5椎间隙者。其横突和骶骨侧块之间间隙宽大或不规则, 能进入直径3mm 以上套管者, 可经三角工作区途径穿刺。②横突变异大, 髂嵴高, 两髂嵴高点连线在L 4～5间隙以上者, 多见于大多数男性(19例中16例位于L 4～5以上) , 其横突和骶骨侧块之间间隙小或无, 不能经三角工作区途径穿刺, 可经外区穿刺或采用经髂骨打孔方法再经外区途径穿刺。③L 5横突宽大而短, 和骶骨侧块之间无间隙, 不能经三角工作区途径穿刺时, 可经外区途径穿刺。
3. 2. 3 脊神经后支的内侧支对穿刺的影响 解剖中发现, L 4脊神经后支的内侧支出椎间孔后, 于L 4和L 5横突间向后走行支配腰部组织。该神经支距L 5横上缘的距离平均为9. 5mm ±2. 4mm , 小于距L 4横突下缘的距离。因此经三角工作区穿刺时要沿L 5横突上缘进针, 可减少该神经损伤, 使术后腰痛减轻。L 5脊神经后内侧支, 因L 5和骶骨侧块间变异大, 该神经向后贴近骶骨侧块走行, 穿刺时应沿L 5横突下缘进针。经外区穿刺对脊神经后支内侧支无影响。
3. 3 经外区穿刺进行髓核摘除术的可行性 三角工作区外区是我院在行AMD (经皮穿刺椎间关节镜腰椎间盘摘除术) 手术过程中提出的。当对L 5～S 1椎间盘突出的患者进行穿刺遇到困难, 经反复调整穿刺角度和距离, 角度增大到50°, 距离85mm , 术者手感和X 线透视证明穿刺针进入椎间盘, 手术获得成功, 术后患者症状消失。共遇到5例类似情况。带着这个问题进行了尸解观察, 证实了三角工作区外区的存在。经临床及尸解我们体会到经外区穿刺角度应在30°～60°之间, 60°可造成腹腔脏器及神经根和硬膜囊的损伤。穿刺时注意沿L 5横突下缘或外缘进针, 控制好穿刺角度和距离, 经外区可同样进行髓核摘除术(包括经髂嵴打孔方法进行手术) 。
参考文献
1 Kambin P . Percutaneous posteriolateral discectomy . Anat M echan Clin
Ort hop , 1987; (145) :223～228
2 刘加林. 经皮髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症. 中华骨科杂志,
1991; 11(4) :313～315
3 田世杰, 王进军, 刘德隆, 等. 经皮椎间关节镜腰椎间盘摘除术.
中华骨科杂志, 1993; 13(1) :3～7
4 田世杰, 王进军, 刘德隆, 等. 经皮椎间关节镜腰椎间盘摘除术.
中华骨科杂志, 1997; 17(5) :321～324
〔3, 4〕
·病例报道·
儿童肱骨髁间粉碎骨折1例
One case of comminuted intercondylar fracture of humerus in children 李美宏Li M eihong
【关键词】 骨折, 粉碎性; 肱骨骨折; 儿童
【Key words 】 fracture , comminuted ; humeral fractures ; child 【中图分类号】 R683. 411 病例资料
患儿, 女, 13岁, 因骑自行车摔倒致左肘肿胀畸形、功能障碍13h 于1997年10月23日入院。检查:左肘肿胀, 畸形, 无神经损伤体征, X 线片示左肱骨髁间粉碎骨折, 呈T 形, 内上髁近端有一三角形骨片, 两腰长约3. 5cm , 底长约1. 5cm , 骨片和内髁向后上移位, 外髁基本无移位。
端, 游离并保护尺神经。先将内侧三角形骨片复位, 以2枚克氏钉横行固定。然后将内髁和外髁复位后分别用克氏钉与近折端固定。肘关节屈曲90°, 石膏托外固定4周, 6周后取除内固定。3 结果
伤口Ⅰ期愈合, 骨折愈合, 无神经
1999-01-28收稿, 1999-03-30修回
作者单位:清徐县人民医院外科, 山西 清
徐 030400
作者简介:李美宏, 男, 34岁, 副主任医师。
研究方向:创伤骨科
2 治疗方法
臂丛阻滞麻醉下行切开复位。取肘后内、后外双切口, 从两侧暴露骨折
损伤。术后7个月随访, 无肘内翻畸形, 肘关节活动度屈100° 伸0°, 前臂旋转同健侧。