我们是 的执法人员： 、 ，这是我们的执法证件，号码分别
是： 、 请确认（出示证件）。 我们依法进行检查并询问有关情况，你必须如
实回答问题和提供材料。如果认为我们与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请我
们回避，并说明理由。听清楚了吗？
问： 请介绍一下你个人的基本情况
答：（姓名、身份证号、住址、单位及职务）
问：你与被调查单位（当事人）是什么关系？
答：（是劳动合同关系的写明职务，是亲属关系写明夫妻、子女、兄弟姐妹等） 问：你单位（当事人）名称（姓名）？法定代表人（或负责人、投资人、合伙人、户主）姓
名？当事人居民身份证
问：工商营业执照号？ 1、当事人营业执照、组织 机构代码证、当事人居民身份证； 答：（写明全称，有营业执照的同营业执照）
问：你单位通信地址？邮编？联系方式？
答：（记录规范地址，邮编、联系方式）
问：该建设项目的具体位置？
答：
问：（建设项目为 违法项目追问：）建设项目用途？ 行业类别
问： XX年XX月XX日，XX 环境监察人员对你单位进行现场检查时发现（或群众举报件
反映）*******这种情况是何原因造成的？
问：你单位现有哪些主要生产设备？生产工艺？主要原料及来源？主要产品？生产规模？
（主要原辅材料及***使用量记录、生产主要产品及当天产生量记录） 答：（如实记录）
问：XXX项目是否办理环评审批手续？经哪一级部门审批？审批文号？ 答：（写明XXX项目环评审批的相关内容）
问：XXX项目建成时间？投产时间？验收时间？验收文号？
答：（记录XXX项目建成、投产时间，验收时间及文号 ）
问：目前生产状况如何？主要污染物产污环节？产生污染物种类？ 实际生产能力
答：（写明当时生产状况，主要产品日或年产量、主要原辅材料日或年使用量，生产用水、
电、气等消耗量；污染物产污环节，产生污染物种类等） 生产记录（主要原辅材料使用
记录，水、电、气等主要能源消耗记录及缴费单据）、污染防治设施运行记录（处理量、用
电量、加药量、污泥产生量）、排污记录、环境监测报告，或者通过有效性审核的自动监控
数据记录； 已关闭或停的说明时间、原因，及以前的生产记录 问：污染防治设施建设情况、处理工艺、设计和实际处理能力？
答：（写明已建成设施名称和数量、主要处理工艺流程，设计和实际处理能力） 问：现场检查发现你单位********你们知道吗？原因是什么？ 答：（是否知道，写明原因）
问：污染*******是从何时开始的，采取何种措施？ 答：（写明从XXXX年XX月XX日XX时XX分开始至现场检查当日出现运行不正常情形，
采取的措施） 问：*****环保部门是否查处？（如查处，追问：是否按期完成整改？） 答：（写明实际情况）
问：******期间产生的污物如何处理？排放情况？
答：（写明污染物处理措施，自动监控数据、监督性监测数据、内部监测数据） 问：我们于XX〈位置〉采集外排污染物样品XX组XX个，你有无异议？
答：无异议（如有异议，应记录其表述意见）。
现场取样情况（于XX〈位置〉采集外排污染物XX组XX个），污染物排放途径、路线、
去向等。
问：固体废体和危险废物存储和处置情况
固体废体存储场所现状（是否有“三防”措施），危险废物存储场所现状（是否符合环保要
求）。危险废物转移是否有转移联单等。
问：是否被环保部门处理过？何时何违法行为由哪个环保部门作何种处理？履行情况？ 答：（写明违法性质、作出决定的环保部门名称、文书名称、文号、处理结果、执行情况）
环保部门下达的限期治理或环境综合整治文件及验收意见； 问：有无其他要反映的情况？有无其他资料要提供？
答：
（可根据反映的情况进行追问）
问： 以上所讲的事实，是不是你的真实意思表示？你还有没有需要补充说明的地方”？请
认真看以上笔录，核实无误后再签字。
答：以上内容我已清楚，是我意思的真实表达，记录无误。
河南省环境保护厅关于开展严厉打击“十五小”、“新五小”环境违法行为专项整治的通知
2014年4月4日
1. 企业基本情况。包括地理位置，所属行业类别，生产现状，主要原料、工艺、产品，主
要生产设备及数量，实际生产能力，企业建成投产时间等。
2. 企业排污及污染治理情况。包括企业排放的主要污染物类别；废气、废水、噪声、
固废污染防治设施建设及运行情况。
3. 企业危险废物处置情况。包括企业是否产生危险废物；危险废物种类、危险废物的
产生量和堆存量；危险废物堆存方式和处置方式。
4. 环境违法问题查处情况。包括环保部门查处情况，以往当地政府对其拆除、关闭、
取缔情况，周边居民信访、投诉处理情况等。
（三）统一取缔
按照“断水断电、拆除设备、清除原料、恢复原貌”的标准拆除、关闭、取缔到位，并明确监
管责任人，实行严格监管。对厂房进一步封闭，避免恶臭气体散发到周围环境中；责令停止
生产，关闭并限期拆除设备
取缔十五土小企业应该采取什么强制措施？
国家环保总局在执行《国务院关于环境保护若干问题的决定》国发〔1996〕31号）有关通
知在取缔方式上可以采取“断水断电、拆除设备、吊销执照、清除原料”的杜绝死灰复燃的
措施（一）工商行政管理部门要依据《无照经营查处取缔办法》（二）国土资源局要依照《中
华人民共和国土地管理法》等有关法律法规，清查无审批手续、在农村耕地、林地违法搭盖
的非法排污企业，依法清除地面附着物并恢复原状。（三）电业部门要根据专项整治工作小
组提供的环境违法企业名单采取停电、限电等强制措施（四）质监部门要依照《中华人民共
和国产品质量法》等法律法规(五)环保部门要认真履行环境保护监督管理职能，依法查处环
境违法行为，需要移送相关部门处理的应按规定程序及时移送。