关于进一步提高病历书写质量的规定

高密市中医院关于

中医病历书写的管理规定

为加强我院中医、西医、现代设备三大体系建设，根据《山东省中医病历书写规范》（2010年版）的要求，对病历的书写做出以下规定，请各科室认真贯彻执行。

l 、全院医务人员要严格按照《山东省中医病历书写规范》（2010年版）的要求书写病历，特别是西医人员要结合本专业的特点书写好中医病例。

2、病历书写要坚持客观、真实、准确、完整、规范的原则，字迹工整清楚，杜绝字迹潦草、签名无法辨认的现象。

3、在诊疗活动中，使用中药饮片、膏、丹、丸、散、中成药、自制剂、中药现代制剂都要进行辩证施治。

4、知情告知内容要有医疗风险和替代医疗方案，并且手术者要亲自参加谈话和书写有关病历。

5、首程中要突出病例特点和理法方药，要有中医病名或证型鉴别诊断和西医鉴别诊断；除首程外，第三天的病程记录中也要体现理法方药。

6、加强上级医师查房，要求主治医师每周查房2次，副主任医师每周查房1次，要体现中医诊断、鉴别诊断、辨证分析、理法方药，内容不能过于简单。

7、病程记录中要突出中医诊疗方面的内容，规定内科病历每周记二次全面体现中医理法方药的病程记录，外科系统病

历除常规记录西医治疗以外，要求每周记一次能体现中医理法方药的病程记录。

8、死亡病例与疑难病例要有讨论记录；中等以上手术要有术前讨论记录。

9、病危患者当天、病重患者次日应有上级医师查房记录。

10、住院时间超过1个月要写阶段小结。

11、本规定自公布之日起执行，2007年3月1日公布的病历书写的有关规定同时废止。

高密市中医院

二O 一一年九月一日

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