干细胞治疗知情同意书

患者姓名：性别：年龄：

住院科室：床号：住院号：

治疗前诊断：治疗名称：干细胞治疗

治疗方式：局部种植 □ 蛛网膜下腔输注 □ 静脉输注 □ 动脉介入□ 其他：＿＿＿

治疗须知

干细胞治疗是一种创新型临床治疗技术，与其他的临床治疗技术一样，在治疗疾病的同时，有可能会存在一定的风险，特别是由于患者病情异常或者个体差异时，或其他一些不可预知的因素的影响，这些在目前的医学技术领域内完全避免是不现实的，也是目前的科学技术水平所达不到的。如果治疗您的疾病有其他的方法，我们建议您慎重选择。如果您接受干细胞治疗您的疾病，我们提醒您可能发生一些意外情况，包括以下但不仅限于以下：

1、麻醉意外及其并发症，重危者可能危及生命；

2、治疗中血管损伤，致出血不止、大出血休克，危及生命等情况，严重时需输血或另行止血处理；

3、发热反应；

4、免疫排斥反应；

5、局部或全身各种感染及血液制品引起的疾病（如：病毒性肝炎、艾滋病、梅毒、疟疾，巨细胞病毒）；

6、治疗后效果不明显，临床症状及体征的改善与您的期望存在偏差，甚至治疗无效；

7、治疗后症状加重，或临床有效时间较短，原有病情继续进展，症状及体征加重；

8、经腰穿治疗，术后脑脊液漏或中枢神经系统感染、发热、头痛、腰背部疼痛等；

9、干细胞动员期间，可能会出现“白细胞瘀滞症”，可发生呼吸困难、头晕、言语不清等临床表现或其他心脑血管意外；

10、局部治疗，可出现局部组织感染、溃烂、坏死等情况，进而加重病情；

11、其他难以预料的危及生命及致残的情况，附注：

兹有患者﹍﹍﹍，拟接受干细胞治疗技术，次治疗系自费项目，有关治疗情况及治疗后注意事项已向受治疗者（家属/委托代理人/法定监护人）说明。

谈话医师签名：年月日患者声明

我已阅读了上述有关本次治疗的介绍，而且就本次治疗与医生讨论，并提出问题，我提出的所有问题均得到满意的答复。我已经理解了干细胞治疗的风险和受益，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症，并全权负责签字，要求治疗。且授权医生在我遇到紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部费用。

患者/法定监护人□/委托代理人□/签名：年月日签字人证件及号码：

谈话时间：谈话地点：

注：本知情同意书由患者本人及相关人员共同签字生效。患者不具备完全民事行为能力时应有法定代理人签字；患者因病无法签字时，应有其近亲属签字；没有近亲属的患者，由其委托人签字，其委托人签字必须有患者本人的委托授权书或通过公证。

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