申报年度：2010年
行政区划代码 ：654027-100-001单位名称（盖章） 特克斯县供排水公司 法定代表人（签章） 张本胜 申报单位法人代码：71085501-1（00） （业主姓名（签章） 张本胜 身份证号码：[**************]34
填 表 人 张本胜 报 出 日 期： 2010 年 2 月 27 日
国家环境保护总局 制
填报要求
1.小型企业、第三产业、畜禽养殖场、机关、事业等排污单位和个体工商户可根据具体情况填报本简表。 2.表中上年度情况以上年度实际为准填报，本年度情况应结合上年度实际情况和本年度生产经营计划申报。 3.当排污者排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须分别在改变3日前或变化后3日内填报相应的《排放污染物月变更申报表（试行）》，说明变更原因，履行变更申报手续。
4.必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。 5.本表须按“填表说明”如实规范填写，若填报表页数不够，可复印加页填报。各项栏目不得空缺，如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明。
6.本表每年填报一次，一式两份，每份需加盖公章，于每年1月1日至1月15日内报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位一份。
7.排污者申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收排污费和其他环境监督管理事项的依据。
填表说明
【表封】
1.[申报年度]：为报出日期所在年份。
2.[行政区划代码]：为排污者所在地的行政区划代码，共9位。前六位按《中华人民共和国行政区代码》（GB/T2260）规定填写，后三位按《县以下行政区划代码编制规则》（GB/T10114）规定填写，没有县以下行政区划代码标准的后三位填写000。
3.[单位名称]：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。单位名称应与单位公章所使用的名称一致。
4.[法定代表人]：由《法人单位代码证书》中的法定代表人签章认可。没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。个体工商户由业主签章。 5.[申报单位法人代码]：按照技术监督部门颁发的《法人单位代码证书》上的代码填写。
对于有两种或两种以上国民经济行业分类或跨不同行政区划的大型联合企业（如联合企业、总厂、总公司、电业局、油田管理局、矿务局等），其所属二级以下单位为填报报表的基本单位，按属地管理原则向环境监察机构申报。前述不具有法人资格的二级以下单位在填写企业法人代码时，除填写上级单位（独立核算单位）的法人代码外，还应在九位法人代码后的括号内填写其在上级单位中的顺序编号（两位）。
个体工商户填写业主身份证件号码。 6.[填表人]：由填写报表的人员签名。 7.[报出日期]：填写报表报出日期。
8.[排污类型]：按照申报单位排放污染物的类型，在污水、废气、固体废物、噪声后划“√”。
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本申报表需附的相关材料：
1、污染源监测报告单复印件； 2、单位的用水情况单复印件； 3、燃料检测单复印件；
4、申报登记表格中需排污单位测算的数据应提供数据的计算说明； 5、有关的原辅材料购进、产品销售等情况资料； 6、当年新增排放口情况说明； 7、其他需要补充的材料： （1）
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（2） （3）
一、基本情况及上年污染物排放情况
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表内指标关系：2≤3+4+8+11，4=5+6，8=9+10
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二、本年污染物排放申报
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备注：1、表中污染排放特征的填表对象是指畜禽养殖业、小型企业和第三产业等无法进行实际监测或物料衡算的排污者。
2、污染排放特征值是指每月：
①小型企业的污水排放量；②饮食娱乐服务业的污水排放量；③医院的病床数或污水排放量。 3、畜禽养殖业的特征值数量为牛、猪、鸡、鸭等畜禽当月的存栏数。
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表内指标关系：20=4×16=6×18，20=21或20=22（当16≤15或18≤17时，20=21；当16≥15或18≥17时，20=22。浓度或速率只要一项超标即为超标排放）
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排放污染物月变更申报表（试行）
单位名称（公章）： 申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□） （业主姓名： 身份证号码： ）
填 表 人： 联系电话：
报出日期： 年 月 日
环境监察机构审核意见： 经办人意见：
负责人意见：
年 月 日
（盖章）
排放污染物月变更申报表（试行）
单位名称（公章）： 申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□） （业主姓名： 身份证号码： ）
2、污染排放特征值是指每月：
①小型企业的污水排放量；②饮食娱乐服务业的污水排放量；③医院的病床数或污水排放量。 3、畜禽养殖业的特征值数量为牛、猪、鸡、鸭等畜禽当月的存栏数。
填 表 人： 联系电话：
报出日期： 年 月 日
环境监察机构审核意见： 经办人意见：
负责人意见：
年 月 日
（盖章）
排放污染物月变更申报表（试行）
单位名称（公章）： 申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□） （业主姓名： 身份证号码： ）
表内指标关系：20=4×16=6×18，20=21或20=22（当16≤15或18≤17时，20=21；当16≥15或18≥17时，20=22。浓度或速率只要一项超标即为超标排放）
填 表 人： 联系电话：
报出日期： 年 月 日
环境监察机构审核意见： 经办人意见：
负责人意见：
年 月 日
（盖章）
排放污染物月变更申报表（试行）
单位名称（公章）： 申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□） （业主姓名： 身份证号码： ）
填 表 人： 联系电话：
报出日期： 年 月 日
环境监察机构审核意见： 经办人意见：
负责人意见：
年 月 日
（盖章）
排放污染物月变更申报表（试行）
单位名称（公章）： 申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□） （业主姓名： 身份证号码： ）
填 表 人： 联系电话：
报出日期： 年 月 日
环境监察机构审核意见： 经办人意见：
负责人意见：
年 月 日
（盖章）
年 月污水排放口污染物排放情况（此表可复印）
[1.排放口名称]：填入申报单位的排放口名称，进行了排放口规范化整治的单位按排放口规范化整治的名称填写。有两个以上排放口可另加附页。 [2.排放口编号]：按排放口规范化整治的排放口编号填写。
[3.排放口污水排放量]：按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的污水排放量。
[4.污水排放量数据来源]：是指通过污染物自动监控仪器、监督性监测、自测、物料衡算、排放系数等方法的数据来源。
[5.污染物名称]：申报单位实际排放的污染物中如有表中已列明的具体污染物必须如实填写，产生的其他污染物按《水污染物编码》中规范的污染物名称填写。
[6.排放浓度执行标准值]：指排放口某污染物实际执行排放标准值。 [7.排放浓度]：当月该污染物的实际排放浓度。
[8.数据来源]：是指通过污染物自动监控仪器、监督性监测、自测、物料衡算、排放系数等方法的数据来源。 [9.污染物排放量合计]：按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的污染物排放量填写。
[10.达标排放量11.超标排放量]：达标排放量是当月该污染物做到稳定达标的排放量，达到排放标准的污染物量填入当月的达标排放一栏；超标排放量是指当月该污染物超标准排放的从零算起的量，超标排放的填入当月的超标排放一栏。
[12.变更原因]：对污染物排放情况发生改变的原因做出说明。
年 月污水排放特征值情况（此表可复印）
填表要求：
填表对象是指畜禽养殖业、小型企业和第三产业等污水排放无法进行实际监测或物料衡算的排污者。
污染排放特征值是指每月：
①小型企业的污水排放量；②饮食娱乐服务业的污水排放量；③医院的病床数或污水排放量；④畜禽养殖业中牛、猪头数，鸡、鸭等家禽的羽数。
年 月废气排放口污染物排放情况（此表可复印）
[1.排放口名称]：填入申报单位的排放口名称，进行了排放口规范化整治的单位按排放口规范化整治的名称填写。有两个以上排放口可另加附页。
[2.排放口编号]：按排放口规范化整治的排放口编号填写。
[3.排放口类型]：选择工艺废气排放口或燃料燃烧排放口。
[4.废气排放量]：按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的废气排放量。
[5.废气排放量数据来源]：是指通过污染物自动监控仪器、监督性监测、自测、物料衡算、排放系数等方法的数据来源。
[6.排放时间]：按该排放口月排放的累计小时数填写。
[7.林格曼黑度]：按林格曼黑度烟气浓度图、测烟望远镜或照相法取得的结果填写。
[8.燃料名称9.燃料产地10.燃料用量11.燃料硫份12.燃料灰份13.燃料热值]：按实际检测物料衡算数据填写。
[14.污染物名称]：申报单位实际排放的污染物中如有表中已列明的具体污染物必须如实填写，产生的其他污染物按《气污染物编码》中规范的污染物名称填写。
3[15.排放浓度执行标准值]：指排放口某污染物应执行的排放标准中“最高允许排放浓度（mg/m）”。
[16.排放浓度]：按该污染物的实际排放浓度填写。
[17.排放速率执行标准值]：指排放口某污染物速率实际执行排放标准值。
[18.排放速率]：按排放速率值填写。
[19.数据来源]：是指通过污染物自动监控仪器、监督性监测、自测、物料衡算、排放系数等方法的数据来源。
[20.污染物排放量合计]：按实际监测或物料衡算、排放系数法计算出的污染物排放量填写。
[21.达标排放量22.超标排放量]：达标排放量是当月该污染物做到稳定达标的排放量，达到排放标准的污染物量填入当月的达标排放一栏；超标排放量是指当月该污染物超标准排放的从零算起的量，浓度或速率只要一项超标，即可认定超标排放，超标排放的填入当月的超标排放一栏。
[23.变更原因]：对污染物排放情况发生改变的原因做出说明。
年 月固体废物排放情况（此表可复印）
[1.固体废物名称]：指申报单位在生产过程中产生的固体状、半固体状和高浓度液体状废弃物的名称，按照表中的分类分别填写。
[2.产生量]：填写申报单位该固体废物产生量。
[3.综合利用量]：指申报单位通过综合利用（用回收、加工、循环、交换等方式从固体废物中提取或者使其转化为可以利用的资源、能源和其他原材料）的固体废物数量。
[4.处置量合计]：指申报单位利用焚烧、热解、填埋等方法处置的固体废物数量。
[5.符合环保标准处置量6.不符合环保标准处置量]：是指申报单位固体废物的处置符合或不符合《一般工业固体废物贮存、处置场污染控制标准》（GB18599-2001）、《危险废物填埋污染控制标准》（GB18598-2001）和《危险废物焚烧污染控制标准》（GB18484-2001）的数量。
[7.其中运往集中处置厂量]：指申报单位将本单位产生的固体废物运往集中处置厂的数量。
[8.贮存量合计]：以综合利用或处置为目的，将固体废物暂时贮存或堆存在专设的贮存设施或专设的集中堆存场所内的量叫工业固体废物贮存量。
[9.符合环保标准贮存量10.不符合环保标准贮存量]：是指申报单位固体废物符合或不符合《一般工业固体废物贮存、处置场污染控制标准》（GB18599-2001）和《危险废物贮存污染物控制标准》（GB18597-2001）的数量。
[11.排放量]：是指申报单位将所产生的固体废物排到固体废物污染防治设施以外的质量，不包括矿山开采的剥离废石（煤矸石和呈酸性或碱性的废石除外）。
[12.变更原因]：对污染物排放情况发生改变的原因做出说明。
年 月边界噪声排放情况（此表可复印）
[1.测点名称2.测点位置]：指申报单位边界噪声测点名称及位置描述。
[3.对应噪声源及编号]：指该测点位置所对应的噪声源及其编号。
[4.噪声源性质]：按《噪声源性质名称代码表》填写。
[5.功能区类别]：按《噪声功能区名称编码表》填写。
[6.昼间噪声排放时间]：指6-22点正常工作的昼间时段内。
[7.执行标准]：按所属噪声功能区的应执行标准填写。
[8.等效声级9.超标分贝数10.超标天数]：按每月具体情况填写。
[11.夜间噪声排放时间]：指22-6点的夜间工作时段。
[12.执行标准]：按所属噪声功能区的应执行标准填写。
[13.等效声级14.峰值声级15.超标分贝数16.超标天数]：按每月具体情况填写。
[17.边界超标长度是否超过100米]：按照具体测量情况选择。
[18.变更原因]：对污染物排放情况发生改变的原因做出说明。