计划号码或运输号码：_________________
货物运到期限：_______________________
发站承运日期：_______年_____月_____日
发站
到站（局） 车种车号 货车标重 承运人／托运人 装车托运人名称 施封号码 承运人／托运人 施封住址 电话 铁路货车篷布号码 收货人名称 集装箱号码 住址 电话 经由 运价里程 货物名称件数 包装货物重量（公斤）计费重量运价号运价率 现 付托运人确定承运人确定费别金 额 运费 装费 取送车费 过秤费 合计 记事 合计 经办人（签字）：_________
附件
1．货物运输变更事项
受理站
电报号变更事项运杂费收据号码 处日理期站戳 经办人盖章 2．关于记录事项
编制站记录号记录内容 3．交接站日期（盖章）
1． 2． 3． 4． 5． 6．
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