急性脑梗死尿激酶静脉溶栓临床观察
【摘要】 目的：观察急性脑梗死(发病6h 内) 患者应用尿激酶治疗的疗效。方法：将急性脑梗死60例随机分为溶栓组和对照组，溶栓组33例，对照组27例，溶栓组给予尿激酶静脉治疗，两组均给予脱水、抗凝、脑保护剂等治疗，2周后评价治疗结果。结果：溶栓组基本痊愈率及总有效率分别为39.39%和87.88%，对照组基本痊愈率及总有效率分别是29.63%和70.37%，两组相比有显著性差异(P
【关键词】 急性脑梗死; 尿激酶; 静脉溶栓
Observation of therapeutic effect of treatment of
acute cerebral infarction by intravenous thrombolysis
WU Qiang,WU Dong,HAO Ying-jun,et al
(The Xinxiang Central Hospital,Xinxiang 453000,China)
【Abstract 】Objective:In the early stages(≤6h) of cerebral infarction,the effects of urokinase (UK) treatment were observed.Methods:60 acute cerebral infarction cases were divided into thrombolytic group(33cases) and control group(27 cases) randomly.Except the injection of urokinase,the same procedure was done in the two groups.The effects were evaluated after 2 weeks treatment.Results:In the thrombolytic group and control group ，the cure rates were 39.39% (thrombolytic group) and 29.63% (control group)，total effective rates were 87.88% and 70.37%.The difference was
significant(P
【Key words】Acute cerebral infarction；UK ；Intravenous thrombolysis
急性脑梗死是中老年常见疾病, 其发病率有逐年增高的趋势, 致残率极高, 严重威胁着人们的身体健康。脑梗死约占全部脑卒中的80%［1］，近年来国内外医院均在开展应用溶栓制剂，已有很多临床报道，显示溶栓治疗可缩小梗死面积，改善预后。我科应用尿激酶治疗发病6h 以内的急性脑梗死，临床疗效肯定，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
随机抽取我科2002年7月～2005年6月经临床诊断及头颅CT 确诊为急性脑梗死的住院病例60例，病程6h 内，符合1995年全国第四届脑血管会议制定的诊断标准。溶栓组33例，其中，男17例、女16例，年龄53～74岁，平均年龄62.5岁。对照组27例，其中，男性18例、女性9例，年龄46～75岁，平均年龄63.2岁。两组年龄、性别、病程均无显著性差异(P>0.05)。
1.2 病例入选标准
①符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制订的诊断标准［2］；②头颅CT 已排除颅内出血及低密度改变；③瘫痪肢体肌力0～3级；④病程在6h 内；⑤年龄
1.3 方法
①溶栓治疗前后有关检查：查血小板、出凝血时间、纤维蛋白原及凝血酶原时间。②治疗方法：溶栓组采用广州天普生物化学制药有限公司生产的注射用尿激酶100万U 加入生理盐水150ml ，30min ～2h 内静脉滴注，在溶栓过程中全程心电监护，出现再灌注反应及时处理，严密观察皮肤、黏膜、消化道、泌尿系和颅脑是否有出血等并发症。对照组常规使用脱水、抗凝、脑保护剂、支持及对症治疗。溶栓组除用尿激酶外其它治疗与对照组相同。
1.4 疗效评定标准
采用1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中神经功能缺损评分标准进行疗效评价：功能缺损减少90%～100%为基本治愈；减少46%～89%为显著进步；减少18%～45%为进步；减少或增加在18%以内为无变化；增加18%以上者为恶化。治疗2周评价疗效。
1.5 统计学处理
计数资料用χ2检验。
2 结果
两组患者治疗结果见表1。溶栓组中有6例溶栓后24h 内症状完全消失，有2例出现皮肤、黏膜瘀斑，未经特殊处理数日后自行消退；无一例脑出血或内脏出血，无其他严重并发症。表1 两组疗效比较［n,(略) ］注：两组总有效率比较无显著性差异(χ2＝2.845，P ＞0.05) 。 3 讨论
急性脑梗死是脑血管病中发病率最高、难以治愈的一种疾病，传统应用活血化瘀、脱水、脑保护剂等药物难以消除已形成的梗死灶，往往留下不同程度的后遗症。理想治疗方法应该是缺血的脑组织坏死之前使血管再通，恢复供血。溶栓治疗的临床应用给这一难题带来了可喜的成果。1997年美国FDA 批准把溶栓治疗作为唯一的治疗急性脑梗死的方法［3］, 我国已把急性脑梗死的溶栓治疗作为“九五”攻关项目进行了大规模的样本研究。已有许多研究证明，及早地恢复脑血流可改善半暗带区的血液供应，缩少梗死面积，挽救未死亡的脑组织及其功能，从而改善神经系统症状，促进神经功能恢复，减少功能障碍的发生［4］。
关于溶栓时间，根据脑血栓形成机制，应该是越早越好。国内外均将溶栓时间窗界定为6h ，实验证实缺血时间超过6h ，缺血脑组织中心区即坏死，其周边处于“饥饿状态—缺血半暗带”， 由于缺血半暗带存在的时间有限，多数学者研究认为发病3～6h 溶栓是最佳治疗时
间窗。持续缺血6h 以上，脑肿胀明显，半暗带开始消失和显示不清，缺血脑组织成为不可逆性损害，任何治疗不再有效［5］。本组应用尿激酶溶栓治疗脑梗死33例，都是在发病后6h 内开始溶栓治疗。治疗2周后基本痊愈率39.39%，总有效率87.88%，而对照组基本痊愈率29.63%，总有效率70.37%，两组疗效对比有显著性差异(P
关于给药途径，主要有静脉滴注溶栓和局部动脉内灌注溶栓两种。动脉内溶栓需要数字减影血管造影的设备及介入放射技术人员，费时多，拖延溶栓时间，花费昂贵，治疗有创，动脉溶栓在许多基层医院仍受限制，且疗效与静脉溶栓效果相差不大。静脉栓方便快捷，省时省钱，几乎无创，故静脉溶栓简单易行，便于推广。静脉滴注溶栓和局部动脉内灌注溶栓各有其优缺点，国内以静脉溶栓为主。国内外资料显示，尚无明确的结论显示哪种方法更有价值。
关于副作用，最常见的是皮肤、黏膜瘀斑，严重者可出现消化道出血和脑出血，有报告脑出血发生率在6%左右［6］。溶栓治疗伴发颅内出血性改变的危险因素可能与溶栓时机、溶栓药物的选择及剂量、溶栓时合并用药、病例的选择、纤维蛋白原降解产物的升高、脑水肿控制不佳等有关。但有报道，与脑卒中后出血性改变的自然发生率比较，似乎溶栓并未明显增加颅内出血的发生率。本文在治疗过程中严格掌握适应证及时机，各科室通力合作，力争在6h 内给药，避免了脑出血的发生，仅3例出现皮肤、黏膜瘀斑。因此，采用尿激酶早期静脉溶栓治疗急性脑梗死(发病6h 内) 是安全、有效的，适合在各级医院应用。
【参考文献】
［1］王维治，主编. 神经病学［M ］. 北京：人民卫生出版社，2002:130.
［2］中华神经科学会，中华神经外科学会. 脑血管疾病分类［S ］. 中华神经杂志，1996，29(6)：376-378.
［3］中华神经科杂志编辑部. 缺血性脑卒中治疗研究进展［J ］. 中华神经科杂志，1998，31(3)：189.
［4］程虹. 急性脑梗死的溶栓及神经系统保护剂治疗研究进展［J ］. 国外医学·脑血管疾病分册，1990，6(4)：205.
［5］韦冲. 急性脑梗死溶栓治疗现状和进展［J ］. 海南医学，2006，17（2）：141.
［6］何世林. 尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死患者50例临床分析［J ］. 临床神经病学杂志，2001，1(14)：48.
1.5 不良反应及并发症 记录各种不良反应如对药物过敏，各种并发症如颅内出血及皮肤、黏膜、消化道和泌尿道出血，并记录发生的时间、处理方法及结局。
1.6 统计学方法 计量资料数据以x±s 表示，组间比较行t 检验。
2 结果
2.1 神经影像学检查 溶栓前68例头颅CT 均未见责任低密度灶。动脉溶栓后28例可见责任密度灶，其中3例低密度灶内可见少量高密度影，3例较多量高密度影；静脉溶栓后34例可见责任低低密度灶，其中5例少量高度密度影，2例较多量高密度影。两组比较无显著差异(P＞0.01) 。
2.2 溶栓后神经功能恢复情况 无论是动脉或静脉给予尿激酶，ESS 评分明显增加，其中动脉内给药1 h后 ESS 评分明显增加，与溶栓前比较有统计学意义（P ＜0.01）；静脉内给药12 h 后ESS 评分明显增加，与溶栓前比较有统计学意义（P ＜0.01），溶栓后14、21 d两组病人ESS 评分和Barthel 指数评分相比差别无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。
表1 两组溶栓前后ESS 评分及Barthel 指数比较（略）
与溶栓前比较:1)P＜0.01
2.3 不良反应 动脉溶栓组发生出血性梗死3例，静脉溶栓组2例。动脉溶栓组皮肤黏膜出血2例，静脉溶栓组6例，再梗死两组各3例。
3 讨论
尽管溶栓可增加脑出血和再灌注损伤的风险〔1〕，但在恰当的时间窗内，选择合适的药物、剂量及给药途径使脑梗死的疗效大大提高。溶栓药进入颅内可通过动脉介入和静脉滴注两种方式，从理论上讲，动脉给药优于静脉给药，它可使血栓暴露在高浓度的溶栓药内，其浓度大于静脉给药的30倍〔2〕；另外，通过血管造影，可以明确血管闭塞的情况和溶栓后血管再通的情况。但是临床试验并未证明动脉给药优于静脉给药〔3〕。
本研究结果显示：尿激酶经动脉给药，给药后仅1～2 h ESS评分就显著增加，其后无明显增加；而经静脉给药，给药后12 h ESS评分才显著提高，其后也无明显增加。到了溶栓后14和21 d两组病人的ESS 评分和Barthel 指数无显著性差异。以上结果说明，尿激酶给药途径的不同，神经功能恢复速度不同，动脉给药恢复速度是即刻的，而静脉给药恢复速度往往晚于动脉给药，但两种给药方式最终的疗效是相同的。溶栓疗效在相同栓子条件下首先取决于血栓区域的药物浓度，在这一方面动脉给药占有绝对优势，另外血管造影可以指导溶栓的进行，这是动脉溶栓效果显著的原因。静脉给药因没有血管造影的指导带有一定的盲目性，由于全身给药，血栓区域的药物浓度低于相同剂量动脉给药，随着血液循环溶栓药物反复作用于血栓，因此血管的再通是逐渐的过程。溶栓疗效除取决于药物浓度外，还取决于血管再通的时间和再灌注损伤发生的情况。发病3 h内溶栓治疗恢复血供来挽救半暗带内神经元有效已得到证实〔4〕。由于动脉给药操作相对复杂，常使给药时间延迟，因此延长
了缺血导致的缺血半暗带区神经细胞损害；此外，动脉给药血管开通的程度大，开通时间短，发生再灌注损伤的机率大于静脉给药。基于上述两种因素，抵消了动脉给药的益处，这也是两种不同途径给予溶栓治疗最终疗效相同的原因。
溶栓治疗可发生脑出血、其他部位的出血和再梗死。动脉给药发生出血性梗死3例，静脉给药2例均在报道的尿激酶出血率平均5.3%之内〔5〕。动脉给药皮肤黏膜出血2例，静脉给药6例，与静脉为周身给药有关，两种给药出现再梗死各2例。两种给药途径不良反应基本相同。
全方位考虑影响溶栓疗效的各种因素从而个体化选择给药途径是决定溶栓疗效的关键。从整体来讲，动脉或静脉溶栓疗效无明显差异，但从个体来讲，目前大多数发生脑梗死的病人入院时间较晚，允许溶栓的时间窗较窄，争取时间比途径更加重要，结合医院的设备，医师培训的程度和患者的经济收入，在现阶段静脉给药溶栓相对优于动脉给药。
【参考文献】
1 Ihfeld B，Davis SM，Donnan GA,et al.Streptokinase increase luxury perfusion after stroke 〔J 〕.Stroke ，1996；27(9): 1524 9.
2 Sasaki O，Takenchi S，Koike T,et al.Fibrinolytic therapy for acute embolic stroke: intracarotid and intra arterial local approaches〔J 〕.Neurosurgery ，1995；36: 246.
3 Jahan R.Hyperacute therapy of acute ischemic stroke:intraarterial thrombolysis and mechanical revascularization strategies〔J 〕.Tech Vasc Inter Radiol，2005；8:87 91.
4 Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.The National Institute of Neurological Disorder and Stroke rt PA Stroke Study Group〔J 〕.N Engl J Med,1995；333:1581 7.
5 The Multicenter Acute Stroke Trial Europe Study Group.Thrombolytic therapy with streptokinase in acute ischemic stroke〔J 〕.N Engl J Med，1996；335:145 9. 、、、
【摘要】 目的：观察急性脑梗死超早期（发病6小时内）应用尿激酶(UK)静脉溶栓治疗的临床疗效及安全性。方法：总结我院2007年至2014年以来20例采用国产UK100万IU-150万IU （2.0万IU/kg）加入0.9%生理盐水100ml ，持续静脉滴注30分钟，进行静脉溶栓治疗的脑梗死患者，并随机抽取20例采用常规治疗病人作为对照组，比较两组治疗前后神经功能程度缺损评分(NFDI)。结果：溶栓后2小时FDI 评分为18.56～24.20，较溶栓前22.66～28.24明显减少(P＜0.001) ，治疗后21天溶栓组NFDI 评分为15.67～22.37，明显低于对照组19.10～26.26(P＜0.001) 。治疗后21天溶栓组的治愈率、显效率、总显效率分别为30%、65%，显著高于对照组10%、25%，两组比较有显著性差异(P＜0.01) 。结论：在严格掌握溶栓治疗适应证基础上，急性脑梗死发病6小时内应用国产UK 2.0万U/kg静脉溶栓治疗，能显著改善患者的预后和提高生存质量。
【关键词】 急性脑梗死 超早期 尿激酶 静脉溶栓治疗
资料与方法
观察组：20例患者通过详细询问病史及严格体格检查，经头颅CT 扫描，排除颅内出血或其他疾病，符合全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准［1］。男13例，女7例；年龄40～75岁，平均59.1岁。既往有高血压病史13例，糖尿病病史6例，心脏病病史5例，血脂紊乱病史3例。对照组：随机选取同期住院发病在6小时以上未予溶栓治疗的脑梗死患者20例，男14例，女6例，有高血压病史14，糖尿病病史7例，心脏病病史4例，血脂紊乱病史3例。年龄44～75岁，平均61.3岁。一般情况，两组差异无显著性，有可比性。
治疗方法：治疗组给予UK100万 -150万IU （2.0万IU/kg）加入0.9%生理盐水100ml ，持续静脉滴注30分钟，在溶栓过程中全程心电监护，出现再灌注反应及时处理，严密观察皮肤、黏膜、消化道、泌尿系和颅脑是否有出血等并发症。同时立即阿托伐他汀钙片（立普妥）20mg 口服，依达拉奉静点及扩张血管，低灌注者给予羟乙基淀粉注射液扩容及改善微循环等内科常规治疗。24小时后复查头颅CT 排除出血转化后给予口服拜阿司匹林片100mg/日和（或）波利维75mg/日。对照组常规使用抑制血小板聚集、脑保护剂、支持及对症治疗。
疗效评定：参照病人临床疗效评分标准［2］。①基本治愈：神经功能缺损评分减少90%或以上，病残程度为0级；②显著进步：神经功能缺损评分减少46%～89%，且病残程度为１～3级；③进步：神经功能缺损评分减少18%～45%；④无变化：神经功能缺损评分减少或增加不足18%；⑤恶化：神经功能缺损评分增加18%或更多。治疗3周评价疗效。
统计学处理：使用SPSS11.5软件进行统计学处理。采用t 检验和X2检验。 结 果
NFDI ：溶栓组和对照组治疗前NFDI 分别为22.66～29.24和21.63～29.53，差异无显著意义(P＞0.05）；溶栓组溶栓后2小时评分为18.56～24.20，较溶栓前显著减少(P＜0.001) ；治疗21天后两组NFDI 分别为15.67～22.37和18.10～26.26，两组较治疗前均有显著性差异(P＜0.01) ，但溶栓组较对照组下降更为显著(P＜0.001) 。
疗效判定：治疗组总显效(基本治愈+显著进步)13例(65%)，总有效(基本治愈+显著进步+进步)17例(85%)；对照组总显效5例(25%)，总有效15例(75%)，两组总有效率比较P ＞0.05，说明两组疗效相当，两组总显效率比较P ＜0.01，说明尿激酶溶栓疗效显著。 治疗后：①脑出血：溶栓组中于第7天、14天各1例患者发生出血性梗死；对照组于发病后14天出现出血性梗死1例；②皮肤及黏膜出血：溶栓组中1例有轻度皮肤瘀血斑，1例有牙龈的少量出血；③再通后血管闭塞，2例患者溶栓后出现瘫痪肢体肌力恢复，24小时后再发瘫痪，改用波利维及加用降纤药物治疗后瘫痪恢复。
讨 论
溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA ）和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药，现认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5小时或6小时［3］。尿激酶静脉溶栓治疗的时间窗是发病后的6小时内。缺血性脑卒中患者在发病后3～6小时内入院治疗是可以做到的。
本组资料显示对发病＜6小时的脑梗死患者给予尿激酶静脉溶栓治疗，NFDI 改善明显，在1～2周时疗效较明显，仅4例出现不良反应。溶栓治疗的并发症主要有脑出血、再灌注损伤、溶栓后血管再闭等。本组2例(1%)发生出血性脑梗死，表明应用该剂量的UK 治疗并没有增加颅内出血的机率；其中1例病情恶化，可能与该患者有高血糖相关，因为高血糖可使梗死面积扩大几率增加25倍，出血机会增加5倍［4］。
溶栓主要有用药和动脉用药，而选择性动脉导管溶栓是一种较为复杂的技术，需要昂贵的造影设备及训练有素的介入及与神经专业医师的配合，又受一定的时间窗的限制，很多基层医院不具备动脉溶栓的条件。目前大多数发生脑梗死的病人入院时间较晚，允许溶栓的时间窗较窄，争取时间比途径更加重要，结合医院的设备，医师培训的程度和患者的经济收入，如果能够严格掌握溶栓治疗适应证，国产UK 2.0万U/kg经静脉治疗超早期脑梗死，是适用于基层医院的简单、快速、安全、有效的治疗方法。平时做好健康教育，告知患者应在患病后及时就诊，对急性脑卒中患者开通绿色通道，把溶栓的并发症向家属交待清楚，争取时间，积极溶栓治疗。城镇溶栓患者明显多于农村，知识水平高的明显优于知识水平低的。因此，对这类患者应多做健康教育，从而提高早期溶栓率。
【参考文献】
1 全国第四届脑血管病学术会议通过. 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准. 中华神经科杂志,1996,29(6):381-383.
2 全国第四届脑血管病学术会议通过. 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准. 中华神经科杂志,1996,29(6):381-383.
3 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》
4 于宝成, 王玉敏. 出血性脑梗死的诊治进展. 国外医学·脑血管疾病分册,2001,3:184.