我院门诊处方书写规范性及不合理用药调查
2
侯疏影1＊，王紫书（1.哈尔滨医科大学附属第一医院，哈尔滨市150001；2.哈尔滨医科大学药学院，哈尔滨市150001）
中图分类号R969.3文献标识码C文章编号1001-0408（2010）02-0120-03
摘要目的：提高门诊处方质量，促进临床合理用药。方法：随机抽取我院2007年3600张门诊处方，逐一进行审查，对存在的
问题进行统计、分析。结果：不规范处方3314张，占总处方数的92.06%；错误总例数10014例，其中前记错误4102例，正文错误5719例，不合理用药193例。结论：临床医师、药师应加强药学、医学知识的学习，以提高处方质量。关键词处方调查；不合理用药；不规范处方
ReviewofPrescriptionWritingQualityandIrrationalDrugUseinOutpatientDepartmentofOurHospi-tal
HOUShu-ying（TheFirstHospitalAffiliatedtoHarbinMedicalUniversity，Harbin150001，China）WANGZi-shu（CollegeofPharmacy，HarbinMedicalUniversity，Harbin150001，China）
ABSTRACTOBJECTIVE：Toimprovethequalityofoutpatientprescriptionsandpromoteclinicalrationaldruguse.METH-ODS：3600outpatientprescriptionsprescribedinourhospitalin2007wererandomlysampledforstatisticalanalysisoftheprob-lemsmanifestedintheprescriptions.RESULTS：Ofthe3600outpatientprescriptionsreviewed，3314（92.06%）werenonstan-dard；theerrorstotaled10014cases/times，ofwhich，4102wereforeworderrorsand5719wereerrorsinnormaltext.Theirra-tionalusetotaled193cases/times.CONCLUSION：Clinicianandpharmacistsshouldattachimportancetothelearningofpharma-ceuticalandmedicalknowledgesoastoimproveprescriptionquality.
KEYWORDSReviewofprescriptions；Irrationaldruguse；Nonstandardprescription处方调查是了解临床用药情况和提高临床合理用药水平的重要手段。随着我院药物品种不断丰富、新剂型不断增加，临床用药日益复杂，加之我院门诊还未应用电子处方系统，因此对处方的审查就显得尤为重要。
用药不合理或联用品种过多；重复用药；应用非必要的昂贵药品；按患者要求开药，等等。
2
2.1
结果
1
1.1
资料与方法
资料来源
从我院2007年门诊处方中，每月随机抽取300张，共3600张。结合《处方管理办法》（简称《办法》）、《哈尔滨医科大学第一临床医院基本药物目录》、药品说明书及相关文献进行分析。
1.2方法
首先，对2007年各月每日装订的门诊处方本进行编号，利用Excel软件产生10个随机数字，抽取10本处方；再对每本处方本内的处方进行编号，同样利用Excel软件产生30个随机数字，抽取得到每月300张处方。共抽查12个月，总处方数为3600张。（1）检查处方前记书写是否清晰、完整，检查内容包括：处方编号，患者姓名、性别、年龄，临床诊断、开具日期。年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体质量。（2）检查处方正文书写是否清晰、完整，正文内容包括：分列药品名称、规格、数量、用法用量。医师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得应用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（3）检查处方用药合理性。不合理用药的主要表现：无适应证用药；滥用强效、广谱抗生素；配伍输液选择不合理；用量不适当；用法不适当；疗程过长或过短；给药次数过多或过少；联合
＊主管药师。研究方向：临床药学。电话：0451-85555443。E-mail：[email protected].基本情况
由于医师书写习惯、诊治患者多、时间不充足等原因，处方字迹潦草，不易看清。另外，处方缺项问题严重，因此不规范处方共有3314张，占总抽查处方的92.06%，错误总例数达10014例，其中前记错误4102例，正文错误5719例，不合理用药193例。2.2前记错误
处方前记错误统计见表1。
表1处方前记错误统计
Tab1Statisticsofforeworderrors
项目日期编号性别年龄科室诊断合计
出现错误/n
[***********]102
占错误总例数比例/%
0.3420.390.506.203.879.6640.96
2.3
正文错误
处方正文错误统计见表2。2.4不合理用药情况
不合理用药情况统计见表3。
3
3.1
分析
前记错误
编号缺填问题最严重，共2042例，占错误总例数的
中国药房
年第21卷第2期
Tab2
项目药品规格用法剂量截止线修改盖章合计
表2处方正文错误统计
Statisticsoferrorsinnormaltext
出现错误/n[***********]719
占错误总例数比例/%
21.842.6114.9117.380.4057.11
表3不合理用药情况统计
Tab3Statisticsofirrationaldruguse
项目重复用药用法错误用药不当用量超量合计
出现错误/n
6125170193
占错误总例数比例/%
0.060.120.051.701.93
20.39%，占不规范处方总数的61.62%，占抽查总处方数的56.72%。因编号由2部分组成，如E13，大写英文字母“E”代表科室，阿拉伯数字“13”是医师的编号，所以医师往往把编号填入科室栏。依据《办法》，这种做法是不规范的。临床诊断空缺问题也较严重，缺少诊断，药师也就无法审核用药合理性。此外，医师不写或以“成”来代替患儿具体年龄；儿科处方中“日/月/年”不作任何标记，无法确定患者的具体年龄。具体年龄是判断用药是否合理的重要指标，60岁以上老人用药参考剂量只是成人用量的3/4，婴幼儿和儿童年龄不同，剂量相差更[1]大。
3.2正文错误
医师开具处方时为了节约时间，不写或错写药品规格随处可见，如把片剂规格错写成1片，胶囊剂错写成1粒，颗粒剂错写成1粒或1丸，这种写法很不严谨。因为很多药品，尤其是西药，往往有几个包装、几个规格，如注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠，规格有每支1g和2g两种，如处方上不写清楚，将会给收费或用药带来不便甚至引起医疗纠纷。统计规格错误占错误总例数的21.84%，该问题应引起医师的高度重视。剂量书写笼统或省略不写，会给患者带来用药麻烦甚至误用。此外，医师没有划截止线的意识，没有截止线的不合格处方高达1740张，占不合格处方总数的52.50%，占抽查处方总数的48.33%，占错误总例数的17.38%。偶尔出现涂改之处不盖章，用法写成“遵医嘱”、“按说明书”、“外用”等错误。3.3不合理用药
3.3.1重复给药。重复给药是同类药物、作用机制相同药物以及同种药物包括复方制剂中同种成分的联用。如，林可霉素与红霉素、罗红霉素与琥乙红霉素联用，因为二者都是作用在细菌核糖体的50s亚基，联用竞争同一靶位而产生拮抗作用[2]。克林霉素与甲硝唑联用，因其均对消化球菌、消化链球菌、真杆菌、脆弱类杆菌、产气荚膜杆菌、梭杆菌属等厌氧菌引起的感染有效，不必同用。吲哚美辛（消炎痛）和拜阿司匹林合用，两者作用机制类似，同用不仅不能增加药效反而会增加毒性，引起消化道溃疡或出血的危险。氯沙坦钾/氢氯噻嗪胶囊（海捷亚胶囊）含有氢氯噻嗪，医师由于不熟悉复合制剂的主要药物成分而造成海捷亚胶囊与氢氯噻嗪重复用药。3.3.2用法错误。用法错误主要是给药次数不当，包括缓释制剂用药次数过多，如布洛芬缓释胶囊（芬必得）等缓释制剂
年第2每日3次或多次用药；β-内酰胺类抗生素、克林霉素等时间依
赖型药物给药次数减少，而喹诺酮类及氨基糖苷类等浓度依赖型抗生素给药次数增多，如β-内酰胺类抗生素每日1次、喹诺酮类及氨基糖苷类每日2次。β-内酰胺类抗生素为时间依赖型杀菌药物，最大效能取决于给药间隔期内药物浓度维持在＞MIC（药物最小抑菌浓度）的时间，其杀菌效应与体内血药浓度＞MIC的时间成正比，不与最高浓度相关。大多数β-内酰胺类抗生素半衰期很短，后效应较弱，因此除个别半衰期很长的药物（如头孢曲松）可每日给药1次外，其余半衰期较短者每日的剂量分2～4次给药比1次给药效果好，且不易产生耐药性。相反，氨基糖苷类有明显的抗生素后效应，为浓度依赖型杀菌药物。许多动物实验和部分临床试验证实，每日剂量相同时，单次给药的疗效优于多次给药，且能降低对肾脏和听
[3]
神经的毒性，提高患者的依从性。
3.3.3用药不当。配伍输液的选择不合理，如静脉注射青霉素钠、氨苄西林最好用0.9%氯化钠注射液。因其在葡萄糖注射液中不稳定，易被催化分解而失效。头孢唑啉、头孢哌酮也不宜加入5%或10%的葡萄糖注射液中，而应用0.9%氯化钠注射液。繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂联用时呈拮抗作用，因后者使细菌处于静止状态，从而使前者不能发挥杀菌效力，所以
[4]
两者联用不如单用效果好，如阿莫西林和琥乙红霉素合用（阿莫西林属于繁殖期速效杀菌剂，琥乙红霉素属于速效抑菌剂）。
3.3.4用量超量。《办法》规定，处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，特殊情况用量可适当延长，但医师必须注明理由。在所抽查处方中，没有理由而超过7日用量的处方较多。
4
4.1
讨论
医师没有重视处方规范书写由于医师对《办法》学习不够，或多年的书写习惯、诊治患者多而时间不充足等原因，导致部分医师处方书写不符合规范标准。不规范处方总共3314张，达总抽查处方总数的92.06%，问题相当严重。不规范处方可能影响药师审核用药的安全、经济、有效，甚至引起药师配药错误及护士用药错误，导致医疗纠纷。
4.2药师审核处方真正做到“四查十对”尚有一定难度
要做好这些工作，要求药师不仅拥有丰富的药学知识，还要具备基本的医学知识。当前我国药学人员整体素质偏低，学历和技术结构不尽合理。据2000年的相关统计数据显示，我国医疗机构现有药学技术人员365440人，然而学历普遍不高，主管药师和药师60%以上为中专学历晋升，大专以上学历的药学技术人员91050人，占药师以上技术人员的37.41%，其中大学本科毕业的仅约50000人。4.3医师与药师之间协作环节薄弱
由于尚未建立起良好的医师与药师之间互存、合作、干预制约的机制，部分医师仅凭个人有限的经验用药。另外，对药物之间的相互作用、配伍药物理化性质变化、药品不良反应等认识不足，因而出现不合理用药现象。
5建议
5.1加强临床医师和药师协作，做好药师与临床的信息传递工作
药师通过将新药信息、药物配伍理化性质等知识传递给医师，可避免因不了解药物知识用药不合理的问题；医师应将药品不良反应等情况及时反馈给药师，药师定期对临床用药
Pharmacy2010Vol.21·121·
·临床药学·
RP-HPLC法同时测定人血清中氯吡格雷和阿司匹林的浓度Δ
2王夏芹1＊，黄晓晖2，陈纭2，唐海沁1#，郑青山3，金涌2，李俊（1.安徽医科大学第一附属医院心内科，合肥市230022；2.安徽医科大学药学院，合肥市230032；3.上海中医药大学药物临床研究中心，上海市201203）
中图分类号R972文献标识码A文章编号1001-0408（2010）02-0122-03
摘要目的：建立以反相高效液相色谱法同时测定人血清中氯吡格雷和阿司匹林浓度的方法。方法：色谱柱为HypersilODS
－1－1
C18，流动相为0.01mol·L磷酸二氢钾溶液-甲醇（35∶65，磷酸调pH值至3），流速为1.0mL·min，检测波长为235nm，柱温为
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30℃。结果：氯吡格雷与阿司匹林血药浓度分别在0.25～16.0mg·L（r＝0.9999）、0.125～8.0mg·L（r＝0.9996）范围内线性关系良好；平均回收率分别为98.3%、99.6%，日内、日间RSD均＜10%。结论：本方法简便、快速、灵敏度高，可用于人血清中氯吡格雷和阿司匹林浓度的检测与分析。关键词反相高效液相色谱法；氯吡格雷；阿司匹林；血药浓度
DeterminationofClopidogrelandAspirininHumanBloodSerumbyRP-HPLCWANGXia-qin，TANGHai-qin（Dept.ofCardiology，TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei230022，China）HUANGXiao-hui，CHENYun，JINYong，LIJun（CollegeofPharmacy，AnhuiMedicalUniversity，Hefei230032，China）
ZHENGQing-shan（CenterforDrugClinicalResearch，ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Shanghai201203，China）
ABSTRACTOBJECTIVE：ToestablishanRP-HPLCmethodfordeterminationofclopidogrelandaspirininhumanbloodse-rum.METHODS：TheseparationwasperformedonHypersilODSC18column.Themobilephasewas0.01mol·L－1potassiumdihy-drogenphosphate-methanol（35∶65）（adjustpHto3byphosphoricacid），withcolumntemperaturesetat30℃.Theflowratewas1.0mL·min－1anddetectionwavelengthwas235nm.RESULTS：Thecalibrationcurveswerelinearovertherangeof0.25～16.0
－1－1
mg·L（r＝0.9999）forclopidogreland0.125～8.0mg·L（r＝0.9996）foraspirin.Theaveragerecoverieswere98.3%and99.6%，respectively.RSDofintra-dayandinter-dayvalidatinwereallbelow10%.CONCLUSION：Themethodisconvenient，rapid，andsensitivefordeterminationandanalysisofclopidogrelandaspirininhumanserum.KEYWORDSRP-HPLC；Clopidogrel；Aspirin；Serumconcentration
情况进行汇总、分析和总结，通报给医师，从而真正集合两者的专业优势，做到用药安全、有效、经济。5.2组织医师认真学习《办法》
药学部可会同医务科，对门诊处方实行定期抽查和质量评议，将医师规范书写处方、合理用药纳入个人医疗质量考核，促进处方书写规范化。以往药师在调剂药品时，主要是看处方的剂量、用法、剂型、给药途径、是否有重复给药等情况。《办法》加强了用药安全的管理，其中仅有关药学专业技术人员的规定就有十余条。仅审核一项，就增加了药师在调剂时必须审核处方用药与临床诊断是否相符、是否潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌的内容。这大大提高了药师的地位，增强了其责任感，同时也提出了更高的要求。建议提高药师整体素质，审核处方一定要认真，对于药品的商品名和通用
Δ国家自然科学基金项目（30701040）；安徽省自然科学基金项目（070413117）；安徽省教育厅自然科学研究项目（2006KJ307B）
＊硕士研究生。研究方向：老年医学心血管方向。电话：0551-2922346。E-mail：[email protected]#通讯作者：教授，主任医师，硕士研究生导师。研究方向：老年医学心血管方向。电话：0551-2922346。E-mail：[email protected].名要熟知，特别是在药物配伍方面要深入学习、牢牢掌握、正
确判断；对患者在用药方面加以科学指导，确保安全用药。5.3应用电子处方系统
电子处方系统是指通过医院信息系统实现的数字化和无纸化处方。电子处方系统自实施以来，不仅极大地提高了医院门诊服务的质量、水平和工作效率，还很好地改善了处方的质量，因而深受医师、药师的欢迎，已成为数字化医院中重要的一环。同时，由于不合格处方和病历不能输入计算机，从而提高了处方和病历书写的合格率。
参考文献
[1]
李端.药理学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2003：47.
[2]戴晖，缪红.门诊处方中不合理用药分析[J].医药导
报，2005，24（6）：543.[3]殷恺生，殷民生.实用抗感染药物手册[M].第1版.北京：
人民卫生出版社，2001：149.[4]贾公孚，谢惠民.药物联用禁忌手册[M].第1版.北京：中
国协和医科大学出版社，2001：48～72.
（收稿日期：2008-09-29
修回日期：2009-01-30）年第21卷第2期
中国药房