姓名: 病区： 床号: 住院号: «住院号» 对象» » 床号»
姓 名:刘勇
性 别:男
年 龄:70岁
婚 姻:已婚
出生地:江苏省盐城市盐都区
民 族:汉族
发病节气： 夏至
主 诉:右侧口角歪斜两月余。 职 业:退(离) 休人员 工作单位:—— 住 址:江苏省盐城市盐都区北龙港镇教办 供史者:刘勇(本人) 入院时间:2014年06月22日08时 记录时间:2014-6-22 14:11:48
现病史:患者两月多天前不慎受凉出现右侧面部表情肌麻痹，右侧口角歪斜，刷牙漏水，右眼闭合不全，曾在我院住院三个周期，症状稍有好转。现右侧口眼歪斜，右额纹消失，不能皱额，眼闭合不全，有口角流涎，鼻唇沟变浅，口角下垂，闭眼、露齿、鼓颊、吹口哨等动作失灵。为求进一步诊治，今来我科。病程中精神尚可，无意识障碍，无视物模糊、言语不利，无鼻塞、流涕。目前患者饮食可、夜寐一般，大小便外观无异常。
既往史:否认" 肝炎、结核、伤寒" 等传染病史，否认重大手术史，否认输血史，无药物、食品过敏史。预防接种史随社会进行。
个人史:出生并生长于原籍，否认血吸虫疫水疫区接触史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质等接触史，否认性病冶游史。适龄结婚，配偶及其子女均体健。 家族史:否认高血压、糖尿病及肿瘤等病史。
遗传史:否认血友病、白血病等遗传病等病史。
体 格 检 查
体温 36.7℃ 脉搏 77次/分 呼吸 19次/分 血压 120/70mmHg 神志清楚，精神尚可，面容正常，发育正常，营养中等，形体中等，步入病房，自主体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、无瘀点瘀斑，浅表淋巴结未及肿大，头颅大小形态正常，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，约为3.0mm ；对光反应灵敏。眼球运动灵活，耳鼻无异常分泌物，伸舌居中，咽部不充血。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓两侧对称，肋间隙稍增宽，两侧呼吸运动对称。两肺呼吸音清楚，未闻及干、湿啰音。
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心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.4cm ，无弥散、无猫喘。心脏浊音界正常范围。心律齐，心率7７次/分，未及明显病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波及肠型，无压痛反跳痛。肝脾肋缘下未触及。腹部无移动性浊音；肠鸣音正常，胃区无振水声；前后二阴未检，脊柱四肢关节无畸形。舌淡，苔薄白，脉弦。
专 科 检 查
右眼睑闭合不全，人中沟向左侧倾斜，伸舌居中，右额纹消失，试闭眼时, 右侧眼球向上方转动, 露出白色巩膜，右侧颊肌瘫痪麻木。
实 验 室 及 器 械 检 查
暂缺。
初步诊断：
中医诊断:1、面瘫
风寒入络
西医诊断: 1、面神经炎
主治医师:周悦霞 手签:
主治医师:朱汉清 手签:
2014年06月22日16时38分
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病 程 记 录
2014-6-22 10:35:52
患者刘勇, 男, 70岁，已婚, 因“右侧口角歪斜两月余”入院。
病例特点：患者两月多天前不慎受凉出现右侧面部表情肌麻痹，右侧口角歪斜，刷牙漏水，右眼闭合不全，曾在我院住院三个周期，症状稍有好转。现右侧口眼歪斜，右额纹消失，不能皱额，眼闭合不全，有口角流涎，鼻唇沟变浅，口角下垂，闭眼、露齿、鼓颊、吹口哨等动作失灵。为求进一步诊治，今来我科。病程中精神尚可，无意识障碍，无视物模糊、言语不利，无鼻塞、流涕。目前患者饮食可、夜寐一般，大小便外观无异常。查体：血压：120/70mmHg。神志清楚，精神尚可，面容正常，发育正常，营养中等，形体中等，步入病房，自主体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、无瘀点瘀斑，浅表淋巴结未及肿大，头颅大小形态正常，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，约为3.0mm ；对光反应灵敏。眼球运动灵活，耳鼻无异常分泌物，伸舌居中，咽部不充血。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓两侧对称，肋间隙稍增宽，两侧呼吸运动对称。两肺呼吸音清楚，未闻及干、湿啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.4cm ，无弥散、无猫喘。心脏浊音界正常范围。心律齐，心率7７次/分，未及明显病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波及肠型，无压痛反跳痛。肝脾肋缘下未触及。腹部无移动性浊音；肠鸣音正常，胃区无振水声；前后二阴未检，脊柱四肢关节无畸形。右眼睑闭合不全，人中沟向左侧倾斜，伸舌居中，右额纹消失，试闭眼时, 右侧眼球向上方转动, 露出白色巩膜，右侧颊肌瘫痪麻木。舌淡，苔薄白，脉弦。 中医辨证分析：患者以“右侧口角歪斜两月余”为主症，右侧面部表情肌麻痹, 口角歪斜为特征, 并有口眼不能自闭, 口角流涎等表现。属祖国医学“面瘫”范畴。病因为患者老年男性, 因感风寒之邪所致。因寒性收引，凝滞致面部经脉受阻，气血运行不畅，筋脉失养而致经气阻滞、经筋失养，经筋功能失调。治宜祛风散寒，温经通络。
西医诊断依据：
1、右侧口角歪斜两月余。
2、右眼睑闭合不全，人中沟向左侧倾斜，伸舌居中，右额纹消失，试闭眼时, 右侧眼球向上方转动, 露出白色巩膜，右侧颊肌瘫痪麻木。
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3、本病应与脑血管病变相鉴别，二者均可有口角歪斜及眼睑闭合不全，但后者一般还
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有肢体瘫痪及感觉障碍，并可引出病理征，通过体查及头颅CT 可鉴别。
入院诊断：
中医诊断：1、面瘫
风寒入络
西医诊断：1、面神经炎
诊疗计划：
1、中医科护理常规，三级护理，普食，进一步完善相关检查。
阳白 攒竹 四白 迎香 人中
承浆 地仓 颊车 合谷
以上穴位，平补平泻法，右侧，辅以电针，每日一次。
3、予直线偏振光照射、中频电刺激疗法等综合治疗。
4、我科健康宣教。
主治医师:周悦霞 手签:
主治医师:朱汉清 手签:
2014年06月22日14时37分
2014-6-23 10:25:20主治医师朱汉清查房记录
今日随朱汉清主治医师查房，患者入院第二天，诉右侧面部不适症状稍有减轻，夜眠欠安。朱汉清主治医师详细询问病史及专科检查如下：神清，一般情况可，右眼睑闭合不全，人中沟向左侧倾斜，伸舌居中，右额纹消失，试闭眼时, 右侧眼球向上方转动, 露出白色巩膜，右侧颊肌瘫痪麻木。舌淡，苔薄白，脉弦。朱汉清主治医师指出患者诊断明确，予以针灸、直线偏振光照射及中频电刺激等相关治疗，另予中药汤剂口服治疗，汤剂如下： 黄 芪 30g 丹 参 10g 白 芷 15g 陈 皮 10g 金银花6g 薏苡仁15g 全 虫 3g 僵 蚕 10g 白扁豆10g 甘 草 6g 5剂（06-23/06-27）
主治医师:周悦霞 手签:
2、针灸治疗，取阳明经穴为主，局部取穴，循经取穴： 每日一剂，分早晚两次，饭后温服。 主治医师:朱汉清 手签:
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盐都区第二人民医院
病程记录
姓名: 刘勇 病区： 六病区 床号: 607 住院号: 146088 2014年06月23日16时20分
2014-6-24 11:44:28副主任医师刘景春查房记录
今日随刘景春副主任医师查房，患者神清、精神一般，晨测各项生命体征平稳，患者今日自觉右侧面部不适症状稍有减轻，余无明显不适感，二便尚调。刘景春副主任医师查房指出，该患者因“右侧口角歪斜两月余”为主诉入院，根据患者的症状、体征、舌苔脉象辨病当属祖国医学“面瘫”范畴。辨证为风寒入络，病因为患者老年男性, 因感风寒之邪所致。因寒性收引，凝滞致面部经脉受阻，气血运行不畅，筋脉失养而致经气阻滞、经筋失养，经筋功能失调。治宜祛风散寒，温经通络。从西医角度，根据患者的病史、症状体征及影像学检查，诊断患者“面神经炎”准确。目前给予患者针灸、中频电刺激、直线偏振光照射及中药汤剂口服等相关治疗不变；同时嘱患者注意保暖，病情继观。 主治医师:周悦霞 手签:
副主任医师:刘景春 手签:
2014年06月24日16时22分
2014-6-27 09:27:39
今日查房，经过近段时间治疗，患者诉面部不适症状稍有减轻，口眼歪斜症状稍有改善，余无明显不适感，夜眠尚可。目前继续予以针灸、中频电刺激、直线偏振光照射、口服中药汤剂等综合治疗措施不变。同时嘱患者注意保暖，病情继观。
周悦霞 手签:
2014-6-30 10:57:37
今日查房，患者诉面部不适症状稍有减轻，口眼歪斜症状稍有改善，余无明显不适感，夜眠尚可。目前继续予以针灸、中频电刺激疗法、直线偏振光照射及穴位注射等综合治疗措施不变。同时嘱患者注意保暖，病情继观。
周悦霞 手签:
姓名: 病区： 床号: 住院号: «住院号» 对象» » 床号»
2014-7-3 08:02:10
今日查房，患者神清，精神一般，诉面部不适症状稍有减轻，口眼歪斜症状有所改善，余无明显不适感，夜眠尚可。查体：右眼睑闭合不全，人中沟向左侧倾斜，伸舌居中，右额纹消失，试闭眼时, 右侧眼球向上方转动, 微露出白色巩膜，右侧颊肌瘫痪麻木。舌淡，苔薄白，脉弦。目前继续原治疗方案，同时嘱患者注意保暖，病情继观。
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周悦霞 手签:
2014-7-6 10:02:26主治医师朱汉清查房记录
今日随朱汉清主治医师查房，患者诉面部不适症状稍有减轻，口眼歪斜症状较前有所改善，余无明显不适感，夜眠尚可。朱汉清主治医师详细询问病史及专科检查如下：患者神清，一般情况可，右眼睑闭合不全，人中沟向左侧倾斜，伸舌居中，右额纹消失，试闭眼时, 右侧眼球向上方转动, 微露出白色巩膜，右侧颊肌瘫痪麻木。舌淡，苔薄白，脉弦。考虑患者近段时间治疗效果尚可，目前继续予以针灸、直线偏振光照射、中频电刺激疗法及穴位注射等综合治疗措施不变，另予中药汤剂口服，方剂如下：
黄 芪30g 赤 芍15g 丹 参10g 白 芷10g 薏苡仁10g 干姜6g 全 蝎3g 当 归12g 白菊花6g 蒲公英10g 甘草3g
5剂 (7-6/7-10)
每日1剂，分早晚两次，饭后温服。 主治医师:周悦霞 手签: 主治医师:朱汉清 手签:
2014年07月06日10时48分
2014-7-8 09:14:16主治医师朱汉清查房记录
今日随朱汉清主治医师查房，患者神清、精神尚可，夜寐一般，饮食正常。患者诉面部不适症状减轻，口眼歪斜症状较前有所改善，余无明显不适感。查体：右眼睑闭合不全，人中沟向左侧倾斜，伸舌居中，右额纹消失，右侧颊肌瘫痪麻木。舌淡，苔薄白，脉弦。朱汉清主治医师查房后示：鉴于病情稳定，症状有所好转，拟明日出院。嘱病人注意保暖，病情继观。
主治医师:周悦霞 手签:
主治医师:朱汉清 手签:
2014年07月08日09时34分
2014-7-9 09:17:03
今日查房，患者神清、精神尚可，夜寐安，饮食正常，患者诉面部不适症状减轻，口眼歪斜症状较前有所改善，余无明显不适感。查体：右眼睑闭合不全，人中沟向左侧倾斜，伸舌居中，右额纹消失，右侧颊肌瘫痪麻木。舌淡，苔薄白，脉弦。鉴于病情稳定，症状
姓名: 病区： 床号: 住院号: «住院号» 对象» » 床号»
有所好转，故予出院。嘱病人注意保暖，少吹风。多做面部功能锻炼，我科门诊随诊。 周悦霞 手签: