高血压患者的随访管理工作方案
1、目的及意义
△监测血压、其它心血管疾病危险因素及并存的相关疾病的变化。 △评估治疗效果，及时纠正或维持治疗方案，使血压长期稳定地维持目标水平。临床称达标。
△促进患者坚持降压治疗，延缓高血压并发症的发生和发展，提高患者生活质量，延长寿命。 2、随访步骤和内容
对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高血压患者潜在危险的大小将患者分类，进行有效管理和定期随访。在随访管理过程中，随着患者心血管病危险因素的增减、靶器官损害的改善和加重、并发疾病的变化等，适时调整治疗管理方案。落实一年四次随访，并做好个人信息随访纪录。要求病人做好每年体检一次。
3、分析疗效不佳的原因：
（1）与药物有关的原因：剂量大小；合并用药合理性；使用了有升压作用或干扰抗压疗效的药物（如非类固醇抗炎药、口服避孕药、拟交感药、肾上腺类固醇药物、鼻血管收缩剂等）；利尿剂引起低钾血症；停用可乐定引起血压反跳。 （2）未坚持治疗：发生副作用；药价高；用药方案不方便或不规律；对患者教育不够。
（3）其他伴随情况：吸烟；肥胖加重；高盐摄入；睡眠呼吸暂停综合症；饮酒过量。 4、继发性高血压
（1）、治疗方案中未包括利尿剂
（2）、假性顽固性高血压；老年假性高血压。 （3）、促进患者坚持降压治疗的常用措施： △尽量减少患者药费，简化就医内容。 △大力提倡推广非药物治疗。
△如无特殊需要，不必经常复查实验室检查。
△应用药物时从小剂量开始，逐步降压，降压速度不宜过快。
△及时调整治疗方案，加药时每次只加一种药。 △教育患者，使其了解疾病与治疗的有关知识。 △指导患者进行家庭血压监测。
随访内容（1）
随访内容（2）
高血压患者的双向转诊制度
基层医院应积极主动地与所在区域的上级医院建立畅通，互利的双向转诊渠道和机制，以使有转诊需要的患者及时得到应有的专科医疗服务，避免延误病情；同时使上级医院经治疗好转的患者能够顺利回基层医院，从而减轻患者的就医负担。 1、转诊原则
△确保患者的安全和有效治疗。 △尽量减轻患者的经济负担。
△最大限度的发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用。 2、转出（由基层医院向上级医院转诊）
（1）对于初诊高血压患者，有下列情况之一者须考虑向上级医院转诊
△合并严重的临床情况或靶器官的损害。 △患者年轻且血压水平在3级以上。 △妊娠和哺乳期妇女。
△发作性血压升高伴有心率快、多汗、怕热等情况。 △双臂血压不对称，血压相差20mmHg以上者。 △血钾偏低，补钾后效果不明显者。
△超声或CT检查发现肾或肾周围有肿物或增生、肾萎缩者。 △其它难以处理的情况。
（2）对于随访患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊
△规律药物治疗2-3个月，血压降低效果不满意。 △血压达标患者，再度出现血压升高并难以控制。 △血压波动很大，临床处理困难者。
△在随访过程中出现新的严重临床情况或靶器官损害。 △患者服降压药后出现不能缓解或处理的不良反应。 （3）高血压危象
此类患者须就近做紧急处理，将血压降至≦160/100mmHg或在原血压基础上降低20%-25%后尽快转诊。
3、转入（由上级医院向基层医院转诊）
上级医院应将同时符合下列情况的患者转回基层医院，有基层医院对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担。
△诊断明确。 △治疗方案确定。
△血压及伴随临床情况已控制稳定。
高血压的一级预防
一级预防的根本目的是避免或推迟高血压发生。对象是一般人群和高血压高危个体。 一、方法
1、一般人群预防
动员全社会力量，通过各种方式对广大人群进行健康教育和健康促进。 2、高危人群预防 （1）检出高危对象
血压在正常高限和（或）具有一项或多项危险因素的对象称为高危对象。与一般人相比，他们发生高血压的机会要高很多。 高血压的高危对象包括：
①收缩压介于130-139mmHg之间和/或舒张压介于85-89mmHg之间。 ②有高血压家族史。 ③BMI≥24kg/m²。 ④经常超量饮酒。 ⑤缺乏体力活动。
检出方法：落实建立35岁以上门诊首诊病人测血压制度。乡镇卫生院、社区卫
生服务中心巡回医疗、患者家庭访视、辖区职工体检和就业体检等。筛查登记建档。
（2）积极干预危险因素
对可改变的危险因素进行干预，可有效阻止或延缓高危对象转变高血压患者。对具有不可改变的危险因素的高危对象加强对其可改变因素的干预。
①定期测量血压，每年2一4次。 ②健康教育。
③非药物和药物干预：对于高危对象存在的具体危险因素，通常采用非药物手段加以干预，具体疗法和措施与针对高血压患者所采取的非药物治疗相同。对某项危险因素已严重影响干预对象健康或通过上述手段难以控制者，可考虑采
用药物干预。如体重指数≥24kg/m²者可在控制饮食与增加运动的基础上采用适宜的减重药物；吸烟者戒断症状严重，难以坚持者可通过药物辅助干预。 二、一级预防措施的实施目标
合理膳食、适量运动、戒烟限酒、控制体重、 终身治疗、定期随访、心理平衡、预防为主
注：限盐（
控制或降低体重至BMI≥24kg/m²。 限酒（每日饮白酒量不超过1两）。