・110・讲座与综述
文章编号:1005-2208(2005) 02-0110-03
乳房肿块的诊断和鉴别诊断
沈坤炜 胡 震
中图分类号:R6 文献标识码:A
乳房肿块的诊断分为3个步骤:临床评价(询问病史和体格检查) 、影像学检查和病理学检查。虽然随着医学技术的进步, 影像学检查和病理学检查能快速准确的对乳房肿块作出诊断, 但是体格检查仍然是不可替代的。通过体格检查, 能使一些正常的乳腺组织和乳腺病变得到鉴别, 同时避免进一步的检查以节约医疗费用; 同时, 体格检查还能获得乳房肿块的初步信息, 对确定病变位置以及选用合适的影像学检查方法是非常有帮助的。
乳房肿快可以是正常结构, 常见的有正常乳腺结节; 不常见的有突出的脂肪结节, 突出的肋骨, 活检伤口的边缘; 少见的有副乳腺和乳腺内的淋巴结。
虽然乳房肿块可能由多种原因引起, 但常见的疾病只有少数几种(见表1) 。
表1 乳房肿块的类型与疾病
类型乳腺发育及退化 不良性疾病感染性疾病
疾病囊肿硬化性乳腺病间质纤维化慢性感染性脓肿脂肪坏死异物引起的肉芽肿
良性肿瘤
纤维腺瘤导管内乳头状瘤脂肪瘤
交界性肿瘤恶性肿瘤乳头乳晕区病变
分叶状肿瘤原发性恶性肿瘤转移性肿瘤鳞状细胞乳头状瘤平滑肌瘤乳汁潴留性囊肿乳头状腺瘤
皮肤来源的病变
皮脂腺囊肿汗腺炎
良性或恶性的皮肤肿瘤
发生概率常见不常见少见少见少见少见常见常见少见少见常见少见不常见少见少见少见不常见少见少见
在乳房肿块的诊断中有两点应注意:首先, 确定“乳房肿块”是正常结构还是异常结构; 其次, 如果是异常结构, 则鉴别其良、恶性。过去, 外科医生往往对所有的“乳房肿块”进行开放性活检, 有研究统计, 经手术活检后, 大约有75%的“乳房肿块”术后病理为正常的乳腺组织。所以, 如何合理地应用“三步诊断法”, 正确地诊断“乳房肿块”, 避免不必要的手术活检, 是每个外科医师都需要注意的问题。
1 乳房肿块的临床评价
1. 1 病史 乳房肿块的病史包括发现肿块的时间、肿块大
小的变化、是否与月经周期相关以及是否伴有疼痛等。在采集病史时, 应详细询问以上的每一个细节, 综合评价后得出对疾病的初步印象; 切忌根据某一病史特点就仓促作出诊断, 这往往会误诊, 随月经周期而变化的疼痛是小叶增生的典型症状, 所以根据以往的经验, 伴有疼痛的乳腺结节可以排除恶性, 但是有研究显示, 大约有6%的乳腺癌首发症状表现为疼痛, 但这种疼痛不随月经周期而变化。
1. 2 望诊 望诊对于发现恶性乳腺疾病的早期体征是非
常重要的, 但一些常见于乳腺癌的体征也会出现于乳腺良性疾病, 例如皮肤粘连和乳头凹陷。某些慢性的炎症会引起乳腺大导管周围的炎症, 这会导致大导管的收缩和乳晕区的水肿, 从而表现为乳头凹陷。位于乳腺中央区域的较大的囊肿或纤维腺瘤也会引起大导管的收缩, 导致乳头凹陷。当囊肿或纤维腺瘤较大时, 也会挤压Cooper 韧带并引起皮肤的固定和扭曲。慢性脓肿也会因为病灶周围的炎症而导致与皮肤粘连, 有时甚至会出现皮肤水肿和桔皮征, 很难与乳腺癌鉴别, 这时只能依靠细胞学或病理学检查来明确诊断。
1. 3 触诊 触诊前应该详细询问病史, 因为有时会把人工
植入物误作“乳房肿块”, 例如乳房假体或心脏起搏器等。如果不详细询问, 病人有时会忘记告诉医生, 从而增加误诊的机会。
触诊时需要注意的问题有:乳房肿块的质地、表面情况以及活动度等。肿块的体征不仅取决于肿块本身的生长特征, 而且也受到肿块周围正常乳腺组织的影响, 所以, 由于
作者单位:复旦大学肿瘤医院乳腺外科(上海,200032)
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乳腺组织随病人年龄的变化而具有不同的特征, 同一种疾病在不同年龄阶段会表现为不同的体征。以纤维腺瘤为
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例, 肿块的质地往往具有弹性, 表面光滑、有时有分叶, 活动度非常大, 根据这种典型的体征作出诊断并不困难。但是这些体征往往发生于青年病人中, 而老年病人, 由于乳腺组织的退化和纤维化, 纤维腺瘤将丧失其典型的体征, 这会给诊断带来困难, 这时就需要依靠超声波检查来协助诊断。
囊肿的质地取决于其囊内的张力。其张力变化范围很大, 从而使囊肿的体征具有多样性, 张力较小时囊肿质地柔软, 容易与正常乳腺组织混淆, 张力大时囊肿的质地非常坚硬, 很难与乳腺癌鉴别。所以囊肿的诊断单凭体检很难得出, 但是借助超声波检查则能快速地对其作出诊断。
不同性质的肿块具有不同的活动度, 根据其生长方式以及与周围组织的关系, 可以分为3类。第一类以纤维腺瘤为例, 膨胀性生长, 与周围乳腺组织没有粘连, 所以活动度最大。第二类为囊肿, 虽然界限清楚, 形状规则, 但其与周围乳腺组织有融合, 所以活动度中等。第三类为乳腺癌, 大部分乳腺癌呈浸润性生长, 边界象蟹足一样伸入周围乳腺组织, 所以固定而活动度差。
但有时也有例外, 有少数乳腺癌, 例如髓样癌和粘液腺癌, 在病灶较小时往往呈膨胀性生长, 与周围乳腺组织分界清楚, 存在一个假性“包膜”, 体检时肿块的活动度非常大, 常被误认为良性肿块。另外, 在年龄较大的病人中, 正常乳腺组织由于退化而疏松, 一些生长缓慢且肿块较小的乳腺癌病灶往往活动度非常好, 也经常容易误诊。因此, 在进行临床评价时应综合考虑病人的各方面因素, 纤维腺瘤好发于年轻妇女, 在老年妇女中罕见, 所以在给老年妇女体检时发现“纤维腺瘤”一定要提高警惕。另外, 有一些交界性肿瘤以及间叶来源的恶性肿瘤也为膨胀性生长, 肿块长到很大时也不会发生胸肌与皮肤的粘连, 但这类病灶生长迅速, 手术时如果切除不够彻底术后容易复发, 诊断时也需与纤维腺瘤鉴别。
触诊还需注意的问题是检查范围要广泛, 不能有遗漏, 特别是乳晕周围和腋尾部, 如果被检查者存在副乳, 副乳也要仔细检查, 因为发生于乳腺的疾病同样也会发生于副乳。腋下和锁骨上也要详细检查, 特别是怀疑恶性肿瘤的病人。
1. 4 正常乳腺组织和病变的鉴别诊断 在乳腺科门诊中
可以在2～3个月后再次进行乳腺检查, 如果仍然无法排除病变, 则建议进行开放性活检以明确诊断。
1. 5 乳房肿块临床评价中的特殊问题
1. 5. 1 手术切除后乳房肿块复发的临床处理 乳房肿块
进行手术切除后复发由多方面的原因引起。很多乳腺疾病, 例如纤维腺瘤和囊肿有可能为多发性, 会导致手术后的“复发”。然而“复发”病灶也有可能为新发的恶性病灶, 所以每个“复发”病灶都应作为原发病灶来重新评价, 但由于既往接受过手术, 所以也要考虑到与手术相关的因素。
复发的纤维腺瘤往往由于原发病灶切除不彻底或多发性病灶而引起, 再次切除时需要重新评价以明确手术的范围。分叶状肿瘤往往会被误诊为“纤维腺瘤”, 由于手术范围不够而容易复发, 所以对于复发的“纤维腺瘤”建议对原发病灶的病理切片进行复查以明确诊断。囊肿的多发性病灶较常见, 术后复发如确诊仍为囊肿, 可采取穿刺抽液或开放性手术。
良性乳房肿块手术后“复发”可以有以下几种情况:(1) 活检伤口的边缘。(2) 瘢痕。(3) 线结引起的肉芽肿。(4) 原发病灶的残余或复发。(5) 新的病灶。(6) 初次活检的病理诊断不明。如果(1) (2) 两种情况能通过影像学检查(B 超等) 确诊, 可以避免不必要的活检。情况(3) 通常无法通过穿刺细胞学检查来确诊, 所以仍需进行开放性活检。(4)
(5) 两种情况需要重新进行评价以决定是否再次手术以及
手术方式。情况(6) 常发生于外院转诊的病人, 处理此类情况时尤其要谨慎, 尽可能获得首次手术的病理切片, 并详细了解手术到复发的间期以综合考虑, 通常都须接受再次手术。
1. 5. 2 不同年龄阶段乳房肿块的发病特点 青春期女性
的乳房处于发育阶段, 有研究者统计了数百例青春期的乳房肿块, 发现70%为纤维腺瘤,5%左右为囊肿,10%左右为乳腺的小叶增生, 其余为导管扩张和乳管内乳头状瘤等, 乳腺癌在这一年龄阶段非常罕见。
妊娠期和哺乳期的乳房增大并组织致密, 这给乳房肿块的诊断带来一定的困难。这一阶段最多见的乳腺疾病是乳腺炎症和脓肿, 尤以哺乳期多见。在妊娠早期, 纤维腺瘤有可能快速增大, 这应与恶性肿瘤进行鉴别。妊娠期和哺乳期乳腺增生活跃, 此时穿刺细胞学检查有可能出现假阳性结果。另外, 该阶段进行乳房手术有可能会损伤乳腺导管并导致乳瘘, 所以应酌情进行手术活检。
有研究者统计了500余例老年妇女(超过55岁) 的乳房肿块, 其中绝大多数为非特异性的乳腺组织,8%左右为囊肿, 纤维腺瘤不到2%。该阶段良性乳腺疾病的发病率显著低于育龄妇女, 但乳腺癌的发生率增高了。
2 影像学检查和病理学检查与临床评价相结合的“三步诊
最多见的“乳房肿块”其实是正常的乳腺结节, 特别在育龄妇女中, 乳腺组织伴随月经周期的改变往往被当作“乳房肿块”而就诊, 其中尤以外上象限的增厚和疼痛为多见。所以我们最常遇到的问题是如何鉴别正常的乳腺组织和真正的病灶, 一方面避免不必要的手术, 另一方面不能漏诊早期的乳腺疾病, 特别是恶性疾病。
当常规的体格检查无法鉴别正常乳腺组织和乳腺病变时, 可以按以下的步骤来进行进一步检查:(1) 同时检查对侧乳腺的同样部位, 如果为对称, 则为正常乳腺组织的可能性大。(2) 在病人月经结束3～5d 后进行体格检查, 这时乳腺的生理性增生结节常会“消失”。(3) 对可疑部位进行超声波检查, 大部分情况下可以鉴别正常乳腺和病变。(4) 如果必要, 可以应用细针穿刺或空心针穿刺以明确诊断。(5)
断法”
过去, 体格检查往往是乳房肿块手术前唯一的诊断性检查, 所以很多恶性肿瘤被漏诊。有研究发现,4名不同的
・112・外科医师通过体格检查诊断乳腺癌的准确率只有73%。所以, 术前的影像学检查和病理学检查是非常重要的。目前, 对于乳房肿块常用的影像学检查方法有超声波和钼靶,
35岁者应用超声波和钼靶。另
的研究, 研究发现, MRI 对恶性疾病的诊断敏感性高达
94%～100%。MRI 有很多优点, 它不受乳腺密度的影响,
可以用于一些年轻或乳腺致密妇女的诊断。同时MRI 也不受既往手术瘢痕的影响, 对于术后“复发”肿块的鉴别具有很高的价值。MRI 对乳腺假体也具有很高的分辨率, 可用于隆乳术后妇女乳房肿块的诊断和鉴别诊断。它还能鉴别肿块的囊、实性。MRI 在高危人群中对临床无法扪及肿块的乳房进行筛查时, 具有与钼靶同等的价值。但是,MRI 价格昂贵、扫描时间长、病人顺应性差, 而且安装了心脏起搏器或乳房内有金属异物的病人也不能行MRI 检查。同时MRI 特异性不高(53%～97%) , 常会导致不必要的手术活检。MRI 在鉴别导管原位癌时与钼靶还存在差距。所以,MRI 如需普及还待进一步研究。
对于某些乳房肿块的病理学检查能避免开放性手术活检。常用的检查方法有细针穿刺活检术和空心针穿刺活检术, 真空辅助切取活检技术(麦默通) 的出现大大提高了微创活检术的准确率。
随着科学的进步, 乳房肿块的诊断和鉴别诊断不再仅仅局限于外科医师, 它涵盖了外科学、放射诊断学、病理学和肿瘤学等多个学科, 只有各个学科的医师有组织地合作, 才能真正做好这一工作。
(2004-12-20收稿)
外, 核磁共振技术(MRI ) 也越来越多地应用乳房肿块的诊断, 并显示出其独特的优势。
超声波最大的用途在于对临床评价时所发现的可疑乳腺病变部位以及钼靶检查中发现的非对称性密度增高影进行检查, 来判断是否存在病变并初步获得有关病变性质的信息。同时, 超声波能够准确地辨别肿块的囊、实性。超声波操作方便、价格便宜、没有放射性, 而且由于超声波具有适时性, 所以可以作为细针或空心针穿刺的引导。另外, 彩色多普勒超声波检查以及超声波三维成像对于鉴别乳房肿块的良恶性具有一定的价值。所以, 当乳房具有明确的肿块或可疑部位时, 超声波是一种优秀的影像学检查方法。但是, 超声波在对无法扪及肿块的乳房进行筛查时, 其诊断价值不高。
钼靶的优点在于它能发现体格检查无法发现的早期病变, 它对于钙化灶具有很强的分辨率, 具有很高的早期诊断价值。但是, 钼靶的分辨率受到乳腺密度的影响, 对于年轻妇女、致密性的乳腺分辨率较差。同时钼靶无法鉴别肿块的囊、实性。
近年来,MRI 应用于乳腺疾病的诊断得到了深入广泛
短篇报道
胃癌术后乳腺转移1例
郑雅娟 邓甬川 华 晨 刘颖斌 李祖栋
1 病例简介
形成伴栓塞。其他脏器未查出明显转移病灶。4个月后由于大量腹水、恶液质, 衰竭死亡。
2 讨论
病人女性,52岁。因胃窦小弯及胃后壁中低分化腺癌行胃癌根治术。免疫组化:ER (-) 、PR (-) 、P53(+) 、PC 2
NA (+) 、C 2erbB2(-) 、Cath 2D (+) 、Bcl 22(-) 。术后行FAM 方案化疗1次后出院。
恶性程度高的胃癌细胞可通过多途径转移至远处脏器。以肝(3811%) 、肺(3212%) 最多, 转移至乳腺罕见, 约占013%。胃癌转移至乳腺可能经血行和(或) 淋巴途径所致。其一, 癌细胞直接入血经血循环或者先侵入淋巴管经胸导管入血转移至乳腺。其二, 癌细胞侵入淋巴管汇入胸导管后逆胸壁淋巴途径或者通过淋巴交通支侵入胸前壁深淋巴管, 最后到达乳腺。考虑本例先后出现乳腺转移、下腔静脉癌栓形成, 推测转移方式为第一种。
胃癌转移至乳腺应与胃癌和乳腺双原发癌相鉴别。虽然胃癌转移至乳腺预后差, 但对局限的病灶应积极手术切除, 不能放弃。同时还应采用原发癌敏感的化疗方案化疗, 以延长病人的生存期。
(2004-09-08收稿 2004-11-06修回)
术后40d 病人因触及左乳一无痛性肿块再次入院。查体肿块位于左乳内下象限, 约1cm ×2cm , 质硬, 与局部皮肤粘连。超声及钼钯远红外摄片均提示为左乳腺恶性肿瘤。术中冰冻切片证实为恶性, 行乳腺癌改良根治术。术后病理报告:(左乳) 中低分化腺癌。腋窝淋巴结10枚均阴性。免疫组化结果:ER (-) 、PR (-) 、P53(+) 、PCNA (+) 、CA 2
125(+) 、CA 2153(-) 、CA 2199(-) 、CEA (+) 、C 2erbB2(-) 、Bcl 22(-) 、Cath 2D (+) 。符合胃癌转移。术后恢复尚
可, 继续FAM 方案化疗。2个月后复查发现下腔静脉癌栓
作者单位:浙江大学医学院附属第二医院肿瘤科(杭州,
310009)